微创胸腔闭式引流术治疗自发性气胸的临床研究

赖德益

自发性气胸是呼吸内科常见病，常需应用排气治疗方法，临床上除胸腔穿刺术外，通常采用胸腔闭式引流的排气方法来治疗。鉴于传统经套管针放置粗硅胶管胸腔闭式引流术创伤大、患者耐受差的缺点，微创胸腔闭式引流术应用逐渐增多。在此种情况下，微创胸腔闭式引流术的有效应用，呈现出创伤小、操作便捷、伤口易愈合、局部疼痛轻、患者易接受、住院时间短、导管组织相容性好、并发症少、临床疗效显著以及胸膜刺激性小等系列优点，从而在自发性气胸患者疾病治疗中获得广泛运用，基于患者疗效提升、手术时长、留管时长以及住院时长缩短方面可获得确切效果，最终使得自发性气胸患者病情治疗效果显著提升，对其预后提升做出保证。回顾分析我院2014年4月—2017年10月用微创胸腔闭式引流术（29例）及传统硅胶管胸腔闭式引流术（31例）治疗自发性气胸的临床资料，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院2014年4月—2017年10月收治的自发性气胸患者作为实验对象；所有60例患者均为我科住院患者，入院前经病史及胸部X线明确诊断为自发性气胸，男性44例，女性16例。根据胸片检查提示无纹理气胸带的宽度计算肺组织压缩情况，肺组织压缩均＞30%，其中30%～50%者37例，＞50%者23例。分成（微创、传统）两组，微创组患者中男22例，女7例，年龄在13～69岁，平均年龄为（31.17±14.55）岁，平均体质量（61.59±12.31）kg。传统组患者男22例，女9例，年龄在11～67岁，平均年龄为（33.97±17.05）岁，平均体质量（58.42±12.12）kg。两组患者全为单侧自发性气胸，微创组左侧13例，右侧16例，其中闭合性气胸18例，张力性气胸11例。传统组左侧15例，右侧16例，其中闭合性气胸23例，张力性气胸8例。35例并有慢性肺基础疾病，最多为慢性支气管炎、COPD、肺结核、支气管哮喘。两组在年龄、性别、体质量、部位、类型、肺压缩程度方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 材料 微创组采用型号12G-20的一次性单腔中心静脉导管包由上海普益医疗器械有限公司生产，导管连接一次性水封瓶；传统组采用传统高压灭菌胸腔闭式引流包，引流管为传统硅胶管（16号胸导管），置管后连接同样一次性水封瓶，包扎外固定。

1.2.2 操作方法 两组均常规取患侧胸壁锁骨中线第2肋间部位为操作点，常规消毒、局麻后，微创组：持穿刺针沿穿刺部位肋骨上缘垂直进针入胸腔，经穿刺针引入导丝，退出穿刺针，经导丝套入扩皮针，扩张穿刺孔处皮肤及皮下组织后，退出扩皮针，经导丝引入中心静脉导管，伸入胸腔深度约3～4 cm，将引流管用丝线缝合固定于胸壁皮肤上，外接水封瓶。传统组：打开高压灭菌胸腔闭式引流包，取16号一次性胸导管一根，插入端错开剪3个直径约4 mm侧孔备用，沿患侧胸壁锁骨中线第2肋间走行切开皮肤1～1.5 cm，沿肋骨上缘用两把止血钳交替钝性分离皮下组织、肌肉层，持闭孔针刺入胸腔，拔出针芯后，用止血钳夹住一次性胸导管带侧孔端送入胸膜腔，插入胸腔深度约3～4 cm，调整位置确定引流通畅后以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定硅胶管，末端同样外接水封瓶。在引流的同时两组均视具体情况给予一般治疗，包括吸氧、休息，治疗原发疾病、加强营养等，待引流瓶无气泡溢出、患侧呼吸音正常，复查胸部X线证实肺复张明显后夹管，观察48 h无反复拔除引流管；两组患者若引流无效，则视情况重新置管或加负压吸引或胸膜腔粘连术，如仍无效，无手术禁忌，则转外科治疗。

1.3 观察方法

分别记录手术操作时间、肺复张时间、留管时间、住院时间及并发症。住院拔管前观察患者症状变化，引流是否通畅及术后并发症：如皮下气肿、堵管、疼痛、胸腔积液等。

1.4 疗效评定标准

治愈：气体吸收，肺完全复张，在夹管24小时后复查胸片未见有气胸为治愈；好转：肺大部分复张，肺组织压缩≤5%。无效：气体无明显吸收或病情加重；插管时间超过14 d；因病情需要而更改引流管位置或/及类型；需行持续负压吸引排气；需行胸膜粘连术或转外科治疗。总有效率=（治愈率+有效率）[1]。

表1 两组临床疗效比较[例数（%）]

表2 两组观察指标比较（）

表2 两组观察指标比较（）

分组 例数 手术时间（min） 肺复张时间（d） 留管时间（d） 住院时间（d）微创组传统组29 31 t值 P值--17.10±3.82 22.84±3.37 6.17＜0.05 2.07±0.75 2.16±0.63 0.51＞0.05 3.52±1.02 5.35±1.45 5.63＜0.05 5.59±2.16 8.58±2.51 4.93＜0.05

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效比较

两组治疗总有效率比较，微创组治愈与好转24例，治疗总有效率为82.76%（24/29）；传统组治愈与有效25例，治疗总有效率为80.65%（25/31），两组比较差异无统计学意义（χ2=0.045，P＞0.05）。见表1。

2.2 相关观察指标比较

两组患者的手术操作时间及住院时间比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明微创组较传统组节约手术操作时间，平均住院时间较短，节约住院费用。微创组患者的留管时间比传统组缩短（P＜0.05），其差异具有统计学意义。而肺复张时间两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 两组的并发症比较

微创组均无发生胸膜反应，术后因疼痛需口服止痛药物治疗8例，发生皮下气肿5例，引流管堵管3例，胸腔积液3例，切口感染1例；传统组发生胸膜反应2例，复张性肺水肿1例，术后15例需应用止痛药物，发生皮下气肿4例，引流管堵管5例，胸腔积液5例，无切口感染，脱管1例重新置管后顺利拔管。两组比较差异具有统计学意义（χ2=5.132，P＜0.05）。微创组5例复张不佳，加用负压吸引（-6～-10 cmH2O），4例均复张顺利拔管，1例负压后仍持续引流出气体，加用高糖胸腔注入行胸膜粘连后愈合。传统组6例复张不佳，加用负压吸引，4例顺利拔管，2例再经胸膜粘连仍无效，转外科手术治疗。两组均无发生切口及胸腔感染，微创组拔管后伤口均快速愈合，且基本无疤痕残留，传统组均在胸壁残留手术疤痕。

3 讨论

自发性气胸是呼吸内科的常见病，青年人群中常见，瘦高体型的男性好发，突发程度不等的呼吸困难，可出现呼吸衰竭，吸烟及存在慢性基础性肺疾病是其常见病因，其中慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管哮喘较常见。胸腔闭式引流术是治疗自发性气胸的重要方法。文献报道[2]，对于单纯性气胸中肺压缩超过30%的患者推荐尽早行胸腔闭式引流术。对于不稳定型气胸，呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生的气胸的患者，无论其气胸气体量的多少，都应尽早行胸腔闭式引流[3-5]。传统胸腔闭式引流术创伤大、痛苦多、并发症多，且内科医生多不能独立完成[6-9]。近20年来针对性的微创细管引流研究兴起并日趋成熟，文献报道的替代传统硅胶管方案粗略统计有：一次性鼻导管、一次性吸痰管、一次性胃管、含气囊尿管、一次性输液器、一次性气管插管、膀胱造瘘管、一次性单腔中心静脉导管。英国胸科协会（BTS）和美国胸科医师学会（ACCP）指南均不推荐对原发性气胸患者使用大口径的外科套管引流，推荐应用细管引流。现临床常采用中心静脉导管行闭式引流，证实其优于传统多次胸腔抽气法，建议将其作为治疗气胸的首选方法[10-14]。本次研究对我院呼吸内科3年余自发性气胸患者病例资料回顾性研究发现，疗效方面，两组总有效率接近，比较差异无统计学意义（χ2=0.045，P＞0.05）。与文献报道有效率略低，考虑与标准制定及手术者经验有关。手术时间微创组少于传统硅胶管组，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与微创减少切开皮肤、分离胸壁及缝合等多出步骤耗费时间相关。除肺复张时间两组无差异外，留管时间及住院时间微创组均较传统组缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示微创在患者气胸愈合的速度上有优势，具体原因不排除患者因放置细管的痛苦少，而更能加强咳嗽、深呼吸等促肺持续复张，胸膜与肺破口充分接触使之愈合加快可能；并发症微创组疼痛比例少于传统组，除堵管和皮下气肿比例稍高外，总体微创组并发症发生率少于传统组，差异具有统计学意义（χ2=5.132，P＜0.05），且未发生复张性肺水肿及感染。

综上所述，应用微创胸腔闭式引流治疗自发性气胸具有以下优势：（1）操作简单，容易掌握并单人独立操作，用时短，便于紧急床边急救，且不易出现复张性肺水肿；（2）患者痛苦小、体位要求不高，耐受性好，尤其体质衰弱的患者，甚至可坐位操作。（3）留管期间局部无疼痛较轻，有利于深呼吸及咳嗽，加快肺复张；（4）并发症少。可间断经导管抽气，促进肺复张；（5）住院时间减少，医疗花费下降；（6）基本不留疤痕，胸膜粘连范围小，不易导致气胸复发。因此，我们认为微创行胸腔闭式引流治疗自发性气胸具有疗效可靠、手术操作快捷简单、创伤小、无残留疤痕、并发症少等优点。