药品零差价实施前后我院门诊处方药品情况分析

何晓静，于晓雪，李晓冰，菅凌燕

(1.中国医科大学附属盛京医院药学部，辽宁 沈阳 110004； 2.沈阳药科大学药学院，辽宁 沈阳 110016)

随着医疗体制改革的不断深入，从2017年8月26日零时起，辽宁全省同步启动公立医院综合改革，全面取消药品加成(中药饮片除外)，同步调整医疗服务价格，沈阳、大连等10个城市的298家医院将同时启动[1]。制定“药品零差价”政策的直接目标是减轻群众医疗负担，同时破除“以药补医”的机制，促进公立医院综合改革，维护公立医院公益性。2017年4月，国家卫计委、财政部等联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求2017年9月30号前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)[2]。2017年7月4日前后，沈阳市政府印发《沈阳市城市公立医院综合改革实施方案》，提出9月底前沈阳市区域内所有二级以上公立医院全部取消药品加成(中药饮片除外)，全面启动药品零差价销售[3]。

本研究选择实施药品零差价政策前后各半年为观察时间段，通过随机抽取我院主要门诊科室处方进行统计分析，观察门诊处方金额变化情况，基本药物、抗菌药物和注射剂使用变化情况，以观察药品零差价政策实施效果及药品零差价政策对基本药物、抗菌药物和注射剂等使用的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我院(中国医科大学附属盛京医院)门诊患者用药处方为研究对象。

1.2 抽样方法及观察内容

抽样时段为药品零差价政策实施前后各半年，即前半年时间点为2017年3月至2017年8月，后半年时间点为2017年9月至2018年2月。利用我院合理用药信息系统(Prescription Automatic Screening System，PASS)，从我院门诊内、外、妇、产、儿科中分层随机抽取处方共8 400张。其中，内科每月抽取200张处方，包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液和风湿免疫等，各科室抽样处方数近似相等；从外科每月随机抽取100张，半年共600张处方，抽取科室分别为骨科脊柱外科、普通外科结直肠肛门病门诊、泌尿外科和普通外科胰腺甲状腺胆道门诊，各科室抽样处方数近似相等；从妇科和产科每月各随机抽取100张，从儿科每月随机抽取200张。

在药品零差价政策实施前后各半年时段内，抽取门诊诊断为高血压、糖尿病、急性上呼吸道感染、急性肠炎及儿童常见病支气管肺炎5种常见病的处方共1 890张，其中诊断为高血压的处方数前后各100张，诊断为糖尿病的处方数前后各200张，诊断为急性上呼吸道感染的处方数前后各245张，诊断为急性肠炎的处方数前后各200张，限制筛选条件为年龄在0～14 a、诊断为支气管肺炎的处方数前后各200张。

分析我院门诊内科、外科、妇科、产科和儿科科室抽样处方中处方费用的变化情况，基本药物、抗菌药和注射剂使用情况的变化；分析以上5种常见病处方费用的变化情况。

1.3 指标计算方法

同期就诊用药总品种数：在总的抽样处方中每张处方所用药物的品种数加和；基本药物占处方用药的百分率=(就诊用基本药物品种数/同期就诊用药总品种数)×100%；就诊基本药物品种数：在总的抽样处方中每张处方所用基本药物的品种数加和；基本药物金额占处方金额的百分率=(就诊用基本药物金额/同期就诊用药总金额)×100%。无论是否有重复，如A有2种，B有3种，C有4种，总计为2+3+4=9。各科室药品使用排名按药品在对应科室抽样处方中出现频次由高到低排序。

1.4 数据的统计分析

将所有数据录入Excel表格，建立数据库，使用SPSS17.0软件进行统计分析。所有连续性数据均采用Kolmogorov-Smirnov检验，进行正态性分布检验。经检验资料不符合正态分布，故采用非参数检验中的Mann-WhitneyU-test检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊处方费用情况

2.1.1 门诊处方金额变化情况 对各科室门诊处方金额数据进行正态分布检验，经检验数据不符合正态分布，故采用非参数检验中的Mann-WhitneyU-test检验，结果显示：药品零差价政策实施后，呼吸内科、骨科脊柱外科和普通外科结直肠肛门病门诊等科室门诊处方金额平均值均显著降低(P<0.05)；循环、消化和内分泌等科室门诊处方金额在政策实施前后的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 药品零差价政策实施前后门诊处方金额变化情况Table 1 Changes in the amount of outpatient prescriptions before and after the implementation of the policy of drug's zero profit

2.1.2 常见病门诊处方金额变化情况 从表2可见，非参数检验结果显示：药品零差价政策实施后常见病中糖尿病的门诊处方金额平均值由434.69元下降到383.55元(P<0.05)；常见病中其他疾病的门诊处方金额在政策实施前后的差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 药品零差价政策实施前后常见病门诊处方金额变化情况Table 2 Changes in the amount of prescriptions for common outpatients before and after the implementation the policy of drug's zero profit

2.1.3 门诊处方量变化情况 药品零差价政策实施后，月平均门诊处方量由90 316张下降到89 218张，平均降幅为1.22%，较实施前变化不显著，见表3。

表3 药品零差价政策实施前后门诊处方量变化情况Table 3 Changes in outpatient prescriptions before and after the implementation the policy of drug's zero profit

2.2 门诊处方用药情况

从表4可见，药品零差价政策实施后，消化和内分泌平均每张处方用药种数较实施前有降低趋势(P<0.05)，其他科室平均每张处方用药种数在政策实施前后的差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 药品零差价政策实施前后门诊平均每张处方用药种数变化情况Table 4 Changes in the number of prescription drugs per prescription before and after the implementation the policy of drug's zero profit

2.3 基本药物使用情况

2.3.1 基本药物品种数占处方用药品种总数的百分率 从表5可见，呼吸内科、内分泌科和肾内科等科室门诊处方中基本药物使用情况在政策实施前后的差异均无统计学意义(P>0.05)；循环内科、消化内科和普通外科胰腺甲状腺胆道门诊等科室基本药物占处方用药百分率较政策实施前均有降低趋势(P<0.05)，但仍符合国家对三级医院要求的基本药品规数≥30.00%的标准。

表5 药品零差价政策实施前后门诊处方中基本药物使用情况Table 5 Use of essential drugs in outpatient prescriptions before and after the implementation the policy of drug's zero profit

2.3.2 基本药物金额占处方金额百分率 从表6可见， 药品零差价政策实施后，各科室基本药物金额占处方金额比例(以下简称“基药金额占比”)变化情况如下：呼吸内科、肾内科和血液内科等科室基药金额占比较前显著升高，其中肾内科、血液内科和风湿免疫科门诊基药金额占比均符合国家对三级医院要求的基药金额占比为25.00%～30.00%的标准；心内科、消化内科和内分泌科等科室基药金额占比较实施前均有降低趋势，以上结果差异均有统计学意义(P<0.05)。

表6 药品零差价政策实施前后门诊处方中基本药物金额占处方金额情况Table 6 Amount of essential drugs in the outpatient prescription before and after the implementation the policy of drug's zero profit

2.4 抗菌药物使用情况

从表7可见，各科室门诊处方中抗菌药物使用情况在药品零差价政策实施前后的差异均无统计学意义(P>0.05)，除呼吸和风湿免疫门诊外，其他门诊科室政策实施前后抗菌药物使用百分率均小于20.00%[4]，属于合理用药范围。

表7 药品零差价政策实施前后门诊使用抗菌药的处方数变化情况Table 7 Changes in the number of prescriptions for antibacterial use in outpatient clinics before and after the implementation the policy of drug's zero profit

2.5 注射剂使用情况

从表8可见，药品零差价政策实施后，产科和儿科门诊处方中使用注射剂处方比例较实施前有降低趋势(P<0.05)；其他科室门诊处方中注射剂使用情况在药品零差价政策实施前后的差异均无统计学意义(P>0.05)。政策实施前后各科室注射剂使用百分率均小于23.00%[4]，属于合理用药范围。

表8 药品零差价政策实施前后门诊使用注射剂的处方数变化情况Table 8 Changes in the number of prescriptions for injections used in outpatient clinics before and after the implementation the policy of drug's zero profit

3 讨论

3.1 实施药品零差价政策前后门诊处方金额的变化

理论上，由于实施药品零差价政策，药品的价格普遍降低15%左右，患者处方的金额也应随之显著降低。从本研究结果可见，我院实施药品零差价政策后，呼吸内科、骨科脊柱外科、普通外科结直肠肛门病门诊、妇科和产科门诊处方金额平均值均较政策实施前显著降低；按病种分析时，糖尿病患者的门诊处方金额也由政策实施前的434.69元下降到政策实施后的383.55元，以上患者处方的金额变化与实施药品零差价政策后对患者处方金额的预期一致。

对于部分门诊处方金额平均值未见显著降低的科室，分析原因主要与随机抽取处方量有关，仍需在今后研究中进一步增加处方量。本研究在制定计划时，根据国家《医院处方点评管理规范》和国内外学者进行处方点评的成果，确定了本次研究的随机抽样处方数量[9-11]。以内科为例，包括风湿免疫、呼吸、内分泌、消化、肾内、心内和血液等7个内科门诊，每个门诊每个月约30张处方，每月共计200张处方。对于疾病相对比较分散的门诊科室，如风湿免疫科，每个月抽取30张左右可能会发生抽样偏差的情况。因此，推测部分门诊处方金额平均值未见显著降低，与抽样量大小有关。今后的研究中，需要进一步扩大处方量，以确保结果的准确。

3.2 基本药物的使用情况

基本药物能够满足基本医疗卫生需求，但有些疾病所需的具有更好治疗效果的药物并不在基本药物目录范围内，鉴于疾病需要，医生可能会选择基本药物目录以外的药品，因此会影响基本药物使用率。国家对三级医院应用基本药物的要求为：基本药物品规数占比≥30%，销售额占总体药物销售额25%～30%[8]。本研究中，循环、消化和普通外科胰腺甲状腺胆道门诊等科室基药品规数占比≥30%，肾内、血液和风湿免疫等科室基药金额占比符合国家对三级医院要求的基药金额占比为25.00%～30.00%的标准；其他科室的基本药物使用情况需要进一步加强。有研究采用PDCA循环工具有效提高了医院基本药物使用率[9]，还有研究通过改进管理模式将全院基药使用率提高到32.01%[10]，这些研究都可作为提升我院基药使用率的借鉴。

3.3 门诊处方点评结果

按照《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的相关规定，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%[11]。WHO运用专家论证法制定的发展中国家医疗机构门诊合理用药标准规定，平均每张处方用药品种数为3种(WHO规定为1.6～2.8种)，注射用药使用率为12.3%～24.1%[12]。本次研究结果显示，各门诊科室平均每张处方用药品种数、抗菌药物和注射药物占处方用药百分率在药品零差价政策实施前后，均无显著变化且均在合理用药范围内。

受时间限制，本研究观察时间段比较短，不排除由于某些疾病的季节性影响处方的用药种类及金额的情况，今后应增加样本量，延长观察时间段，以提高样本代表性。