直肠癌NOSES术后并发复杂并发症一例报告

刘壮壮 汤东 王道荣

直肠癌是目前最常见的恶性肿瘤之一［1］，手术是直肠癌的首选治疗方法，吻合口漏及吻合口狭窄是直肠癌术后常见的并发症［2］，十二指肠溃疡出血在直肠癌手术后则很少出现。随着微创外科的不断发展，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念也随之被提出，越来越多的直肠癌可以行经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），有效地减少了手术应激及并发症的发生［3-4］。现将一例直肠癌NOSES术后并发吻合口漏、吻合口狭窄及十二指肠溃疡出血的病例报告如下。

一、病例资料

患者胡某，男，59岁，因“大便不成形4月余”入院，既往体健，无胃及十二指肠溃疡病史。入院查腹部CT示：直肠近端管壁增厚、强化。肠镜示：直肠：距肛门8 cm～10 cm见不规则结节样隆起，黏膜破坏（图1）。病理：送检组织呈管状绒毛状腺瘤改变伴上皮中-重度异型增生。完善术前准备后于2016年7月15日行腹腔镜下直肠NOSES术，术后病理：（部分直肠）管状-绒毛状腺瘤，腺上皮中-重度异型增生，灶区癌变，局限于表面黏膜组织内。术后第5天（7月20日）发现患者盆腔引流液浑浊伴血象增高。腹部CT：直肠术后改变；肠周积气伴渗出性改变。予以冲洗、抗感染等治疗。7月28日患者肛门有暗红色液体流出，同时血压下降，考虑吻合口漏伴吻合口出血，期间持续冲洗、输血、抗感染等保守治疗效果不佳后于2016年8月3日行回肠造口术，8月18日出院。

8月22日因“直肠肿瘤术后一月余造瘘口出血1天”再次入院，造瘘口流出暗红色液体约800 mL，急诊行胃镜检查发现十二指肠球部前侧壁溃疡伴出血，经抑酸剂PPI、垂体后叶素止血等保守治疗效果不佳后行剖腹探查术，术中探查发现小肠内充满暗红色血液，十二指肠球部前侧壁与胆总管及胰腺显著粘连。分离十二指肠球部周围后，发现溃疡穿透侧壁，可见溃疡周围的十二指肠水肿糜烂出血，且胆总管及胰腺周围呈慢性炎症性增厚水肿表现。遂行十二指肠溃疡出血缝扎术+十二指肠旷置术+胃空肠吻合术，术后患者恢复良好出院。

患者复查时直肠指诊发现距肛门约4 cm～5 cm处小指不能通过吻合口，肠镜示：进境约4 cm见吻合口狭窄，内镜无法通过（图2）。经手指扩肛、扩肛棒扩肛及灌肠治疗后，复查造影示吻合口通畅（图3），2017年5月4日行回肠造瘘口还纳术。术后患者门诊定期复查，目前患者随访中。

二、讨论

随着ERAS的快速发展，NOSES手术不断开展与完善，具有创伤小、并发症少、美容效果好等优点［4］。吻合口漏与吻合口狭窄是直肠癌术后严重的并发症［5］，国内外相关文献指出吻合口狭窄的发生率约为6%～10%左右［6］，吻合口漏约为3.5%～10%［7］。吻合口漏的常见原因有性别、慢性疾病、肿瘤位置、血供障碍、吻合口加强缝合不当、张力过大等［2］。国内有相关文献报道，直肠癌术后出现应激性溃疡出血的发生率为3.85%［8］，影响因素有年龄、饮酒史、慢性疾病、术中出血量、术后重大并发症、药物等［9］。分析本例患者可能原因为术后出现吻合口漏加之行二次手术等应激因素刺激并加重了十二指肠发生急性应激性溃疡出血。吻合口狭窄的常见原因有吻合口血运障碍、吻合口漏及周围感染、吻合口肠管厚度、吻合器使用不当、肿瘤复发及预防性造口后吻合口废用等，常见的处理方式有保守扩肛治疗、手术治疗等［6，10-11］。本例患者可能是因为吻合口漏继发吻合口周围感染，使吻合口发生了慢性局限性炎症，导致吻合口瘢痕形成，以及回肠造口术后吻合口废用导致了吻合口狭窄。

患者NOSES术后出现吻合口漏的同时有暗红色血液从肛门流出，我们考虑为吻合口漏引起吻合口周围腐蚀性出血，而忽略了消化道应激性溃疡出血的可能性，在保守治疗无效时进行了回肠造口手术，结果患者随后因回肠造口出血再次入院，经胃镜证实为十二指肠溃疡出血，因出血量较大，循环不稳定，随后行急诊手术。日后患者复查时发现吻合口狭窄，经评估可以保守扩肛治疗，在扩肛期间我们创新性地使用了扩肛棒扩肛（图4），扩肛棒大小可根据吻合口直径逐渐增加，使扩肛棒前端置于吻合口处，每日两次，每次30～40 min，并取得了较好的扩肛效果（图5），最终使回肠造口顺利还纳。

此案例给了我们很大的教训，直肠癌术后肛门流血不仅要考虑吻合口出血，还要考虑消化道应激性溃疡出血，及时完善检查，以免漏诊、误诊。对于存在回肠造口的患者要在回肠造口还纳前定期评估吻合口状态，使患者在还纳后有良好的排便功能。

图1 术前肠镜；图2 术后肠镜示吻合口狭窄；图3 吻合口造影示吻合口通畅；图4 扩肛棒；图5 扩肛后吻合口