超声引导下不同神经阻滞方法在胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中的应用效果观察

洪自贤，袁 溪，师 雄

近年胸腔镜手术越来越多的应用于肺癌根治术患者中，尽管相比传统开胸手术，手术创伤明显减小，无须撑开肋间损伤胸壁，很大程度上保留了患者胸廓完整性，对患者呼吸功能影响较小，术后无剧烈疼痛、疼痛持续时间明显缩短[1-2]。但临床普遍发现，多数采用胸腔镜行肺癌根治术患者术后仍有一定程度疼痛，疼痛缓解不良可能会导致潮气量减少、抑制深呼吸和咳嗽反射，引起肺不张及肺炎等并发症，不利于预后[3-4]。现临床针对胸部手术的镇痛需求也产生了一些新的阻滞技术，如竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block， ESPB)和胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block， TPVB)，此两种阻滞方法是近年来临床阻滞麻醉的研究热点。既往研究报道这两种阻滞方法镇痛效果显著、并发症少，对术后静脉镇痛有增强作用，但其对技术要求较高[5-6]。随着超声成像技术的发展，超声引导下准确定位，阻滞成功率会大大提高，故超声引导下神经阻滞在临床上逐渐推广应用[7]。本研究分析比较超声引导下ESPB和TPVB两种神经阻滞方法在胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中的应用效果，以期为肺癌根治术患者探寻更为合适有效的阻滞镇痛方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年10月在西昌市人民医院行择期胸腔镜肺癌根治术符合纳入及排除标准的肺癌125例。根据神经阻滞方法选择意愿，非随机化分为ESPB组60例和TPVB组65例。ESPB组男37例，女23例；年龄49～71(60.82±4.49)岁。体质量指数18.69～25.03(22.69±1.86)kg/m2。麻醉时间110～185(153.48±20.67)min。肺癌TNM分期[8]：Ⅰ期9例，Ⅱa期21例，Ⅱb期20例，Ⅲa期10例。病灶位置：左侧33例，右侧27例。病理类型：鳞癌28例，腺癌21例，腺鳞癌11例。美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级[9]：Ⅰ级15例，Ⅱ级25例，Ⅲ级20例。TPVB组男43例，女22例；年龄50～73(61.37±4.88)岁。体质量指数18.33～25.16(22.41±1.56)kg/m2。麻醉时间115～190(169.53±25.22)min。肺癌TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱa期25例，Ⅱb期24例，Ⅲa期9例。病灶位置：左侧40例，右侧25例。病理类型：鳞癌34例，腺癌17例，腺鳞癌14例。ASA麻醉分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级31例，Ⅲ级22例。两组性别及年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①符合肺癌诊断标准，且满足肺癌根治术适应证[8]；②ASA麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级，麻醉耐受力较好；③患者和(或)其家属对本研究知情同意并签署知情同意书。排除标准：①有局部麻醉药物过敏史者；②严重解剖结构异常者；③曾使用镇静催眠剂、兴奋剂及致幻剂等成瘾性药物者；④有严重出血倾向者；⑤有严重慢性疾病、营养不良及无法耐受手术者。

1.3麻醉方法 所有入选患者入手术室后，常规进行心电监护、机械通气及开放静脉通路等。麻醉诱导：静脉注射丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg。麻醉诱导后开始进行超声引导下神经阻滞。ESPB组接受超声引导下ESPB，操作如下：使用Voluson S8型彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，超声探头调整频率为4～10 MHz，探头定位于胸5棘突外侧3 cm处，经超声图像可见斜方肌、菱形肌、竖脊肌和胸5横突尖端。此时进针直到针尖抵至横突和竖脊肌深面，将0.5%罗哌卡因25 ml注射于竖脊肌和横突之间。TPVB组接受超声引导下TPVB，操作如下：使用Voluson S8型彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司)，超声诊断仪高频探头扫描确定肋骨和胸膜，逐渐向内移动确定横突结构，选择胸4棘突向术侧旁开2 cm为穿刺点，垂直皮肤进针，针尖接触到横突后，向头侧调整针尖方向划过横突继续进针1 cm，回抽无血后注射局部麻醉药0.5%罗哌卡因25 ml。术中麻醉维持：丙泊酚每小时4 mg/kg，舒芬太尼每分钟0.1 μg/kg，根据患者血压和心率波动间断追加罗库溴铵0.3 mg/kg。术后常规静脉镇痛，配药：地佐辛注射液20 mg+曲马多注射液0.5 g+阿扎司琼注射液50 ml+0.9%氯化钠注射液42 ml，电子泵负荷量3 ml，持续量3 ml/h，自控镇痛(PCA)剂量每次2 ml，锁定时间10 min。

1.4观察指标 ①比较两组麻醉前、麻醉10 min时、麻醉60 min时及手术结束时心率和血压。②采用疼痛数字评分法(numerical rating scale， NRS)[10]评估比较两组术后1、6、12、24和48 h静息和咳嗽时疼痛程度，评分范围0～10分。③比较两组术后48 h内PCA按压次数和使用药物剂量。④观察比较两组术后并发症及麻醉药物不良反应发生情况。

2 结果

2.1心率和血压比较 两组麻醉前、麻醉10 min时、麻醉60 min时及手术结束时心率和血压比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 采用不同神经阻滞方法的肺癌根治术两组不同时间点心率和血压比较

2.2疼痛程度比较 术后1、6、12、24及48 h静息和咳嗽时NRS评分ESPB组均低于TPVB组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，见表2。

表2 采用不同神经阻滞方法的肺癌根治术两组不同时间点静息和咳嗽时疼痛数字评分法评分比较分)

2.3PCA按压次数和使用药物剂量比较 术后48 h内，ESPB组按压次数0次14例，1～5次22例，6～10次17例，≥10次7例；TPVB组按压次数0次6例，1～5次12例，6～10次31例，≥10次16例；ESPB组PCA按压次数和使用药物剂量均少于TPVB组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

2.4术后并发症及麻醉药物不良反应发生情况比较 所有入选患者均未发生气胸、硬膜外损伤及脊髓损伤等严重并发症，且皆未发生呼吸抑制及皮疹等麻醉药物不良反应。ESPB组3例(5.00%)、TPVB组2例(3.08%)出现轻微恶心和呕吐，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.008，P=0.927)。

3 讨论

TPVB是一种选择性椎旁神经阻滞技术，常用于带状疱疹遗留神经痛、癌痛及胸腹部手术术后镇痛[11-12]，是目前开胸术后疼痛管理的一线技术。有研究显示，超声引导下TPVB镇痛效果满意，患者静息和咳嗽时疼痛较轻，可明显改善开胸术后患者肺功能，促进肺部氧合[13]。郭庆聪等[14]研究发现，超声引导下TPVB相比全身麻醉，对老年开胸手术患者血流动力学和应激反应影响小，患者生命体征更为稳定。TPVB通过将局部麻醉药注射于胸椎旁间隙，阻滞脊髓背根神经节，阻断痛觉神经传导通路，而发挥同侧躯体神经和交感神经阻滞的作用。由于胸椎旁间隙与肋间隙横向相通，局部麻醉药可以扩散进入肋间沟。尽管各胸椎旁间隙无直接相通，但是麻醉药通过椎体外侧面疏松结缔组织可以沿着椎旁间隙上下扩散，产生一个节段以上的阻滞范围。TPVB阻滞效果十分理想，术后镇痛效果显著，并发症相比高位硬膜外阻滞、肋间神经阻滞明显减少。有文献报道超声引导下TPVB阻滞成功率可达100%，少数患者可能会因为穿刺针刺激硬脊膜出现副交感神经症状，但未见气胸等严重并发症出现[15]。

ESPB是一项新颖筋膜间平面阻滞技术。有文献报道，ESPB最初作为开胸手术硬膜外阻滞失败后的镇痛补救措施，起到了良好的镇痛效果[16]。ESPB在国外应用反响较好。Adhikary等[17]研究比较电视胸腔镜手术后应用ESPB、硬膜外阻滞对术后镇痛的效果，发现ESPB效果更好，认为其是一种简单、安全的阻滞技术，可作为硬膜外阻滞的替代镇痛；该研究还表示，ESPB阻滞范围更大，且与硬膜外阻滞比较不良反应更少。从操作技术上看，ESPB操作简单、安全，在超声引导下可以清晰找到竖脊肌平面，患者感觉消失平面可以达到胸2～胸10，十分适用于术后急性疼痛和严重神经病理性疼痛。根据胸段脊神经的解剖结构，在椎间孔处分为背侧支和腹侧支，其中背侧支行走支配竖脊肌，腹侧支行走支配肋间肌和肋间内肌、前胸壁和上腹部皮肤。ESPB后可以完全阻滞胸段脊神经的背侧支和腹侧支行走的范围，覆盖相同的区域和皮区节段[18]。除了胸部手术，Luis Navarro等[19]和Tulgar等[20]研究显示，ESPB通过阻断干神经发挥镇痛作用，在腹腔镜或开腹手术中也有满意的术后镇痛效果。ESPB还有一定的阻滞交感神经作用，具有内脏镇痛功能，发展前景广阔[21]。

本研究比较超声引导下TPVB和ESPB两种阻滞方法在胸腔镜肺癌根治术患者术后镇痛中的应用效果，结果显示，术后1、6、12、24及48 h静息和咳嗽时ESPB组NRS评分均低于TPVB组，差异有统计学意义；术后48 h内，ESPB组PCA按压次数和使用药物剂量均少于TPVB组，差异有统计学意义。说明胸腔镜肺癌根治术患者采用超声引导下ESPB术后镇痛效果优于采用超声引导下TPVB，这与夏玉中等[22]研究报道一致。回顾国内外相关研究，Gurkan等[23]研究显示，超声引导下ESPB可以减少乳腺手术后阿片类药物消耗，24 h吗啡总消耗量减少了65%，ESPB镇痛效果显著。赵尧平等[24]的研究报道显示，胸腔镜手术患者应用ESPB术后PCA使用瑞芬太尼量和有效按压次数明显减少，术后镇痛效果满意。本研究结果显示，两组麻醉前、麻醉10 min时、麻醉60 min时及手术结束时心率和血压比较差异均无统计学意义；不良反应发生率比较差异亦无统计学意义。说明超声引导下TPVB和ESPB应用于胸腔镜肺癌根治术患者安全性较好，对呼吸和循环系统影响较小。

在实际临床应用中，我们发现ESPB的操作更为简单安全，有横突骨性结构作为指引，在超声引导下，操作时横突和竖脊肌间隙的图像容易识别，远离胸膜，临床操作非常安全，且有一定程度向椎旁扩散的可能性，相比TPVB阻滞较为容易，阻滞镇痛作用时间长，作用范围更广，具有明显优势。鉴于ESPB椎旁扩散不稳定，操作中可以先用阻滞针在肋横突韧带扎几个孔，阻滞完毕后再让患者俯卧位，利用重力作用期待局部麻醉药尽可能向椎旁扩散，使椎旁阻滞效果更为明显，连续置管可发挥更好镇痛效果。

综上所述，超声引导下ESPB操作简单、易行且较为安全，应用于胸腔镜肺癌根治术患者的术后镇痛效果优于超声引导下TPVB。但由于本研究样本量较少，存在一定系统偏倚，仍需要临床大样本研究证实其临床可行性。此外，现临床对于ESPB的具体作用机制尚未明确，需要更多的基础研究、尸体解剖研究来证实其作用机制和扩散路径，以更好把握适应证，完善阻滞技术。