脂溢性角化病108例临床、病理及误诊分析

李晓辉，翁智胜，彭洁雯，易江华，廖梦怡，辛甜甜，熊中堂，谈桂其

脂溢性角化病又称老年疣、脂溢性疣和基底细胞乳头状瘤等，为老年人最常见的良性表皮增生性肿瘤。然而，由于其形态多样，临床时有误诊情况出现，并可能与日光性角化病、恶性黑色素瘤和基底细胞癌等恶性疾病相混淆。2013年12月—2018年1月广州医科大学附属第三医院皮肤科共诊治脂溢性角化病1065例，经皮肤活组织病理检查明确诊断108例，其中误诊43例，误诊率为39.81%。为进一步提高对该病的认识水平，本研究回顾性分析经皮肤活组织病理检查证实为脂溢性角化病108例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2013年12月—2018年1月在广州医科大学附属第三医院皮肤科门诊及病房行皮肤活组织病理检查诊断为脂溢性角化病共108例，其中男65例(60.19%)，女43例(39.81%)，男女比例为1.5∶1.0；年龄23～94岁；病程20 d～50年。

1.2临床表现 发病部位：头部(7例)、面部(31例)、耳部(5例)、颈部(6例)、胸部(17例)、背部(14例)、腰部(3例)、腹部(4例)、腋下(1例)、上肢(4例)、下肢(13例)、外阴(2例)、足部(1例)。皮损大小：粟粒至鹌鹑蛋大小。皮损颜色：褐色33例、黑色30例、黑灰色21例、肤色17例、淡褐色4例、红色2例、黄色1例。皮损形态：疣状增生54例、扁平丘疹43例、菜花样增生11例；5例皮损边缘有破溃、渗液。2例伴有瘙痒。

1.3病理特点 所有患者病理检查均表现为角化过度、棘层增厚和乳头瘤样增生，瘤体一般向外生长，宽度大于高度，肿瘤下缘与正常表皮平齐，由基底样细胞和鳞状细胞组成。乳头瘤型48例，棘层增厚型41例，激惹型12例，腺样型和色素型加棘层增厚型各2例，菌落型、色素型加乳头瘤型和乳头瘤型加腺样型各1例。2例病理检查显示炎性细胞浸润明显，1例病理检查显示局部细胞增生活跃。

1.4误诊疾病 本组108例，其中根据临床表现明确诊断为脂溢性角化病46例(42.59%)，脂溢性角化病待排除19例(17.59%)，误诊43例(39.81%)。误诊为痣(黑色素细胞痣和皮内痣各8例)16例(37.21%)，疣(寻常疣12例、病毒疣3例)15例(34.88%)，皮肤肿物4例(9.30%)，皮脂腺囊肿和基底细胞癌各2例(各占4.65%)，皮脂腺痣、化脓性肉芽肿、纤维瘤和皮肤溃疡各1例(各占2.33%)。

1.5确诊、治疗及预后 本组108例均经皮肤活组织病理检查证实为脂溢性角化病，予以手术切除,术后创面愈合良好。

2 结果

2.1不同年龄误诊情况比较 本组<50岁27例，≥50岁81例，<50岁和≥50岁者误诊情况比较差异无统计学意义(χ2=3.782，P=0.151),见表1。

表1 不同年龄脂溢性角化病误诊情况比较[例(%)]

2.2不同皮损分布误诊情况比较 本组皮损分布于暴露部位53例，非暴露部位55例，皮损分布于暴露部位与非暴露部位误诊情况比较差异无统计学意义(χ2=0.573，P=0.751)，见表2。

表2 不同皮损分布脂溢性角化病误诊情况比较[例(%)]

2.3不同病理分型误诊情况比较 本组由于腺样型、菌落型及各混合型例数较少，不纳入统计分析，只针对乳头瘤型、棘层增厚型和激惹型3型误诊情况进行统计分析，结果发现此3型误诊情况比较差异有统计学意义(χ2=11.554，P=0.021)，见表3。

表3 不同病理分型脂溢性角化病误诊情况比较[例(%)]

3 讨论

脂溢性角化病是一种临床常见的皮肤疾病，多见于面部，以暴露部位多见。尽管脂溢性角化病为临床常见疾病，但因其临床和组织表现均呈多样性，部分病例单靠临床表现很难做出正确诊断，容易和黑色素瘤、日光性角化病、基底细胞癌等恶性疾病相混淆。因此，需要总结该病特点，以提高对其认识。

3.1发病机制及临床特点 脂溢性角化病为老年人最常见的良性增生性肿瘤，但任何年龄均可发病。脂溢性角化病发病可能与年龄、日晒、慢性炎症刺激、人乳头瘤病毒(HPV)感染相关，其中年龄增加与其发病率呈正相关[1]。而HPV感染在非生殖器部位脂溢性角化病发病中的作用及血脂异常在脂溢性角化病发病中的作用则存在争议[2-7]。脂溢性角化病发病机制可能为G1期周期素依赖性蛋白激酶抑制因子(P21、P16)、EGF、P53、Bcl-2表达上调导致角质形成细胞成熟迟缓、凋亡受阻[1,8]。G1期细胞调节蛋白、增殖性核抗原表达上调造成表皮细胞增殖过度，丝氨酸蛋白酶高表达导致表皮细胞角化异常，内皮素-1表达升高所致黑素细胞升高和黑素颗粒增多等因素也参与其中[1]。也有研究显示脂溢性角化病患者皮损中凋亡蛋白抑制因子Livin表达上调[9]，端粒酶活性表达增强[10]。所以，脂溢性角化病虽不是恶性肿瘤，但是具有潜在的恶性倾向[11]。本病皮损好发于颜面、手背、胸及背等部位，表现为单个或数个淡黄色、浅褐色的扁平丘疹，可缓慢增大、增厚和数目增多等，一般无自觉症状。

3.2诊断及鉴别诊断 本病根据典型临床表现可诊断，必要时需行组织病理学检查进行诊断。临床上脂溢性角化病需与下述几种疾病相鉴别：①疣：病毒疣由HPV感染皮肤导致，可呈肤色或淡褐色，表面多呈菜花状或乳头状。疣易和增生明显的脂溢性角化病相混淆。本组误诊为病毒疣3例，寻常疣12例，共占误诊患者的34.88%。②痣：痣多发生于儿童期或青春期，可见于身体任何部位，表现为斑疹、丘疹或赘生物，可呈多种颜色。本组误诊为该病最多，占误诊患者的37.21%。③日光性角化病：日光性角化病多发生于老年人暴露部位，呈红斑或角化性丘疹，附有黏着性鳞屑，难与增生不明显的老年脂溢性角化病相鉴别。④基底细胞癌：基底细胞癌为多发生于老年人暴露部位的黑色结节，中央可见溃疡，周围绕以卷曲边缘，破溃的脂溢性角化病皮损易与该病混淆。本组误诊为基底细胞癌2例。此外，脂溢性角化病还应注意与汗管瘤和纤维瘤等疾病相鉴别。

3.3误诊原因分析 本组单靠临床表现明确诊断46例，诊断正确率只有42.59%，明显低于高天文等[12]报道的77.78%，也低于王傲雪等[13]报道的59.48%。分析本组误诊原因可能与以下因素有关：①本组为手术切除后行病理检查诊断为脂溢性角化病的病例，也就是说为相对皮损较大、可疑其他诊断且需要行手术切除的病例，所以病例本身在临床诊断上有一定的难度。②本组病例基本为单发皮损，而脂溢性角化病随着年龄增长皮损也可不断增多，所以单发皮损相对易误诊。③脂溢性角化病发病部位、年龄无确定性，皮损形态、大小、颜色各异，病程长短不一，缺乏特异性，本身即容易误诊。④临床医师对本病认识不足，导致其误诊率较高。

针对脂溢性角化病误诊率较高的情况，本文对本组脂溢性角化病的误诊情况进行了分析。脂溢性角化病好发于30岁以上的男性[14]，本组男女比例为1.5∶1.0，男性稍高于女性，与严煜林等[15]的研究结果一致。朱薇等[16]认为脂溢性角化病发病率年龄≥50岁者为80%～100%。因此，本研究以50岁为界，分析<50岁和≥50岁脂溢性角化病患者误诊情况，结果发现二者误诊情况比较差异无统计学意义，提示年龄对脂溢性角化病误诊无明显影响。既往研究发现日光对脂溢性角化病的形成有重要影响，且与年龄相关，所以暴露部位较非暴露部位易发生皮损，且皮损相关较大[17]。那么皮损分布部位对脂溢性角化病误诊有影响吗？本研究将纳入的脂溢性角化病108例皮损发生部位分为暴露部位和非暴露部位，结果发现皮损分布于暴露部位与非暴露部位误诊情况比较差异无统计学意义，说明皮损分布暴露与否并不影响医生临床诊断。对于皮肤疾病临床医师首先会根据皮损形态做出诊断，不同皮损形态有着不同病理类型。脂溢性角化病临床表现多样，所以病理分型也相对较多，基本病理表现为乳头瘤样增生、棘层增厚及角化亢进。在病理上分为乳头瘤型、棘层肥厚型、激惹型、腺样型、菌落型及色素型等。本研究对纳入的脂溢性角化病108例进行了病理分型，其中乳头瘤型48例，棘层增厚型41例，激惹型12例，腺样型和色素型加棘层增厚型各2例，菌落型、色素型加乳头瘤型和乳头瘤型加腺样型各1例；由于腺样型、菌落型及各混合型例数较少，不纳入统计分析，只针对乳头瘤型、棘层增厚型和激惹型3型误诊情况进行统计分析，结果发现此3型误诊情况比较差异有统计学意义，说明不同病理类型可导致不同临床表现，从而易导致误诊发生。脂溢性角化病易误诊为疣和痣。此外，本研究发现脂溢性角化病病灶破损时易误诊，本组5例皮损边缘有破溃，其中4例误诊，1例待排除；皮损颜色也对脂溢性角化病诊断有影响，本组皮损颜色非黑色、褐色和肤色3例(2例红色，1例黄色)中2例出现误诊，1例待排除，提示皮损形态和颜色对脂溢性角化病诊断有着重要影响，非典型皮损形态和颜色容易导致误诊。

3.4防范误诊措施 本研究结果提示皮肤科医师在临床诊疗过程中不能仅依据接诊时皮损形态进行诊断，应详细追问皮损最初的形态及演变过程，对于常见病不但要对其典型临床表现熟悉，也要对其非典型临床表现进行了解，切实提高对本病的认识水平。此外，针对类似本文患者要及时行相关检查，如皮肤镜、皮肤CT及皮肤病理等,以及时明确诊断。皮肤镜和皮肤CT为近年来新应用的无创检查手段，有文献报道此类检查手段可显著提高脂溢性角化病诊断准确率[18-19]。

总之，脂溢性角化病本身为一种良性病变，极少恶变，也很少对身体造成较大损害，但由于本病临床及病理表现多样易误诊，且误诊常会增加患者心理负担，并可能会因此而增大手术创伤概率。因此，临床医师有必要提高对该病的认识，临床接诊类似本文患者时要仔细辨别皮损，及时采取相关检查手段，必要时行皮肤活组织病理检查，以早期明确诊断该病，进而提高其临床诊治水平和患者满意度。