直肠子宫内膜异位症误诊为直肠癌临床分析

姜亭立，王江莉

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫腔以外部位异常生长引起的一种疾病，有学者统计5%～10%的育龄期女性受该病困扰[1]。直肠子宫内膜异位症(rectal endometriosis， RE)是指具有生长活力的子宫内膜组织异位生长或侵犯直肠壁，受卵巢激素影响出现周期性肛门坠胀、里急后重、经期便血等症状的一种妇科疾病[2]。RE是深部浸润型子宫内膜异位症的一种亚型，目前发病率还不确切，有文献报道其占全部子宫内膜异位症的10%～12%[3]。RE临床及内镜表现与多种消化系统肿瘤性病变相似，加之其生长分布方式与直肠癌相似，在累及肠壁层次较广等情况下鉴别诊断更为困难，只能通过术后病理检查诊断，而且由于结肠镜取材因素造成病理检查阴性结果不在少数，导致临床误诊情况时有发生[4]。2017年11月—2018年12月北京市顺义区医院收治RE 21例，病初均曾误诊为直肠癌，现回顾性分析其临床资料，探讨其误诊原因及防范措施，以加强临床医生对RE的认识，提高临床确诊率。

1 临床资料

1.1一般资料 本组21例，均为女性；年龄28～49岁，平均40.2岁。已婚18例(85.71%)，未婚3例(14.29%)；18例(85.71%)有生育史，15例(71.43%)1胎，3例(14.29%)2胎。有人工流产史13例(61.90%)，无人工流产史8例(38.10%)。21例病前均月经周期规律，无痛经史。病程4个月～5年。首诊科室：妇科14例(66.67%)，腹部外科6例(28.57%)，内科1例(4.76%)。

1.2临床表现 本组出现反复下腹痛和(或)盆腔痛17例(80.95%)，痛经8例(38.10%)，腰痛6例(28.57%)，周期性便血、大便习惯改变及会阴胀痛各4例(各占19.05%)，排便困难、肛门坠胀或里急后重及阴道不规则出血各2例(各占9.52%)。腹部查体均无明显阳性体征。4例(19.05%)便血伴下腹痛和(或)盆腔痛和(或)会阴胀痛，以月经期显著，经期后消失，具有明显月经周期改变特征。

1.3妇科检查 本组均行妇科检查，触及子宫直肠窝肿物13例(61.90%)，直径2.3～5.8 cm，活动度差；左附件区囊性肿物或硬结6例(28.57%)，直径2.5～5.6 cm，活动度差；阴道后穹隆结节状肿物2例(9.52%)，直径3.1 cm和4.9 cm，活动度差。同时发现子宫后倾4例(19.05%)，左侧卵巢增大2例(9.52%)，余子宫及附件正常。

1.4肛门指诊 本组均行肛门指诊，10例(47.62%)距肛缘5.1 cm直肠前侧壁触及质硬肿物，表面不光滑，轻度压痛，大小2.3 cm×2.5 cm～3.1 cm×5.2 cm，指套无血染，肠腔狭窄；5例(23.81%)距肛缘4.2 cm直肠前侧壁触及质硬肿物，表面不光滑，轻度压痛，大小1.9 cm×1.8 cm～2.9 cm×2.7 cm，指套无血染，肠腔狭窄；4例(19.05%)距肛缘3.8 cm直肠前侧壁触及质硬肿物，表面不光滑，轻度压痛，大小1.8 cm×1.9 cm～2.1 cm×2.4 cm，指套无血染，肠腔无狭窄；2例(9.52%)无阳性发现。

1.5医技检查 本组15例(71.43%)行B超检查示子宫后壁低回声团。10例(47.62%)行CT检查示病变累及直肠，与子宫分界不清，均伴肠腔狭窄，狭窄部前壁毛糙不整，部分淋巴结增大。2例(9.52%)行MRI检查示盆腔占位性病变，卵巢来源，T1WI序列呈等信号，T2WI序列呈混杂略高信号，信号不均匀，内见T2高信号。11例(52.38%)行结肠镜检查，8例示黏膜凹凸不平伴糜烂，3例伴肠腔狭窄并黏膜充血、皱缩，活组织病理检查示大肠黏膜急慢性炎症。本组均行癌抗原125(CA125)和癌胚抗原(CEA)检测，CA125升高4例(19.05%)，152.35～203.54 μg/L；CEA升高9例(42.86%)，123.91～217.46 μg/L。

1.6误诊及确诊经过 本组均经上述检查初步诊断为直肠癌，择期行手术治疗，皆经术后病理检查修正诊断为RE。误诊时间6个月～5年4个月。

1.7治疗及预后 本组行子宫全切、双侧附件及直肠病灶切除术11例(52.38%)，行子宫全切、单侧附件及直肠病灶局部切除术7例(33.33%)；3例(14.29%)未婚年轻患者要求保留生育功能，故仅行直肠病灶切除术，术后给予药物治疗[曲普瑞林(长春金赛药业有限责任公司生产，国药准字H20041531)3.75 mg每28 d 1次肌内注射]。本组术后均恢复顺利，症状消失，无吻合口瘘及切口感染发生；随访0.5～1.0年皆无复发。

2 典型病例

女，28岁，未婚。因反复下腹痛、血便1个月，健康体检发现直肠占位性病变15 d就诊。患者1个月前无明显诱因出现反复下腹痛、血便，15 d前健康体检发现直肠占位性病变，遂就诊我院。无生育史，有人工流产史，平素月经周期规律，无痛经史。查体：一般情况良好。心、肺及腹部检查未见明显异常。妇科检查示子宫直肠窝一2.2 cm×4.9 cm肿物，活动度差，外阴、宫颈、子宫及双侧附件未见异常。肛门指诊示距肛缘5.1 cm直肠前侧壁触及质硬肿物，表面不光滑，轻度压痛，2.3 cm×4.8 cm，指套无血染，肠腔狭窄。血、尿常规及肝、肾功能检查正常；查血CA125 184.63 μg/L、CEA 128.06 μg/L。B超检查示子宫后壁见两个低回声团，双侧附件区未见异常。CT检查示直肠前侧壁见2.2 cm×4.8 cm软组织肿块影，CT值32 HU，与子宫分界不清，病灶右侧见数个增大淋巴结，肠腔狭窄，狭窄部前壁毛糙不整。结肠镜检查示距肛缘5.1 cm直肠前侧壁可见一隆起型病灶，2.2 cm×4.8 cm，黏膜凹凸不平伴糜烂，色泽正常，考虑直肠癌？于病灶顶端隆起处取活组织送病理检查示大肠黏膜急慢性炎症。初步诊断为直肠占位性病变。完善术前准备，3 d后行剖腹探查术，术中见子宫及附件正常，子宫直肠陷窝轻度粘连，直肠中上段前壁约2.2 cm×4.8 cm×2.3 cm肿物，质硬，活动度差，与子宫后壁粘连。考虑患者年轻未婚未育，有生育要求，与患者家属沟通后未行子宫切除，分解粘连行直肠肿物切除术。术后病理检查示直肠黏膜下至浆膜层散在子宫内膜样腺体，免疫组织化学染色示S-100、CD10、雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)均阳性，见图1。遂修正诊断为RE。术后予曲普瑞林(长春金赛药业有限责任公司生产，国药准字H20041531)3.75 mg每28 d 1次肌内注射。术后恢复顺利，反复下腹痛、血便症状逐渐消失。随访6个月无复发，目前仍在随访中。

3 讨论

3.1疾病概述 RE是由Meyer等在1908年最早提出，是一种严重影响女性身心健康的妇科疾病，RE是深部浸润型子宫内膜异位症的一种，目前发病率还不十分明确[5]。本病发病机制现还不十分清楚，主流学说包括种植学说、血源-淋巴性散播学说、医源性散播学说、遗传学说及免疫发病学说等，发病原因多为盆腔内异位内膜直接侵犯或淋巴血液循环携带[6]。

3.2临床特点 RE单发或多发，高发于育龄期妇女，亦可见于青少年人群[7]。本组最小年龄28岁，最大年龄49岁，平均年龄40.2岁。RE以各种消化系统和腹部症状为主要表现，典型临床表现有周期性腹泻、肛门坠胀、月经期腰骶部坠痛(经期后消失)、便血、下腹部痉挛性疼痛及性交痛等，病变距肛门近者肛门指诊可触及痛性且硬质肿块，经期时肿块可增大引起大便性状改变、排便困难等肠梗阻表现[8]。RE早期可有排便疼痛或里急后重感，后期当病灶侵入直肠黏膜时便会出现周期性便血(月经期)和排便困难等直肠症状[9]。本病临床表现因人及发病部位不同而多样，且症状具有与月经周期密切相关的特性。本组出现反复下腹痛和(或)盆腔痛17例，痛经8例，腰痛6例，周期性便血、大便习惯改变及会阴胀痛各4例，排便困难、肛门坠胀或里急后重及阴道不规则出血各2例。4例便血伴下腹痛和(或)盆腔痛和(或)会阴胀痛，以月经期显著，经期后消失，具有明显月经周期改变特征。RE肛门指诊常触及直肠中等质硬不活动结节状肿物，一般位于黏膜下层，轻压痛，酷似直肠肿瘤，因子宫内膜异位组织具有浸润性，可引起炎症和纤维增生，肿块一般质硬且不光滑，肛门指诊较难分辨。RE病理变化为异位内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不一的紫褐色实质性结节或肿物；病理特点为有活性的腺上皮，少量间质细胞和平滑肌明显增生。本病虽呈良性病理形态学表现，但其具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移能力[10]。

3.3诊断方法 妇科检查和肛门指诊是RE重要的初诊检查方法，仔细检查多有阳性发现，肛门指诊多可触及直肠狭窄处组织增厚或有触痛结节。近年来血清CA125和CEA检测逐渐成为RE常用的术前血清学辅助诊断方法，但并无特异性，因肿瘤患者血清CA125和CEA亦可升高。RE术前影像学检查不仅可获取病灶位置、直肠狭窄情况、累及肠壁深度及与邻近组织关系，而且还可指导手术计划制订。超声内镜能较好显示异位病灶的分布、浸润深度，诊断RE敏感度为97.1%，特异度为89.4%，但RE超声下可表现为跨越肠壁多个层次的占位性低回声，具有恶性病变特征，需与直肠其他低回声病变相鉴别[11]。RE盆腹腔CT检查可显示直肠实性肿物及累及肠管情况，病灶多呈实性，平扫呈等密度，边界不光滑，增强扫描低中等强化，但该检查对较小肿物有局限性[12]。文献报道，MRI检查诊断RE的敏感度、特异度和准确性分别为88.3%、97.8%和94.9%[13]，但因内膜异位肿物纤维化、肠管本身蠕动产生伪影和对浸润肠壁深度探测有限等因素导致具有一定诊断局限性。腹腔镜检查因可明确病变性质、部位及范围，并同时能取活组织送病理检查，有利于疾病的早期诊断、准确分期和治疗方案选择，目前被认为是诊断本病的金标准，但其具有有创性、费用昂贵，且不适用于有多次手术史、盆腔粘连严重者，因而临床应用受到一定限制[14]。

RE典型结肠镜下表现为病变位于直肠前壁或侧壁；可致肠腔环形狭窄；病变部位黏膜有轻微或明显皱缩，多呈一侧性或半周性放射状排列，偶见黏膜下暗紫色出血斑；异位内膜引起炎症和纤维增生所形成肿块多位于黏膜下，呈结节样隆起，多数表面黏膜光滑，少数表面糜烂、溃疡或伴出血[15]。本组11例行结肠镜检查，8例示黏膜凹凸不平伴糜烂，3例伴肠腔狭窄并黏膜充血、皱缩，活组织病理检查示大肠黏膜急慢性炎症。RE确诊还需行术后病理检查，但因RE极少侵及肠壁黏膜层，很难取到足够的病灶组织送病理检查，故检出阳性率较低，S-100和CD10是本病特异性的病理学标志物[16]。

3.4治疗及预后 对于年轻、病变早期、有生育要求的RE患者应予药物保守治疗控制症状，治疗药物包括孕三烯酮、曲普瑞林、达那唑或促性腺激素释放激素激动剂等[17]。对于直径>1 cm、症状明显并影响正常生活，应用药物保守治疗后症状得不到缓解者需行手术治疗。腹腔镜手术是目前治疗RE的首选术式，包括肠道表面病灶切除术、病灶碟形切除术和节段性肠管切除吻合术[18]。现临床多根据RE病灶大小、位置、浸润深度及是否有恶变综合考虑手术范围，在确保直肠肛门原有功能基础上尽量完整切除病灶，同时还要注意保护其他脏器、最大程度缓解术后疼痛、达到改善患者生存质量的最终目标。本组行子宫全切、双侧附件及直肠病灶切除术11例，行子宫全切、单侧附件及直肠病灶局部切除术7例；3例未婚年轻患者要求保留生育功能，故仅行直肠病灶切除术，术后给予曲普瑞林肌内注射。本组术后均恢复顺利，症状消失，无吻合口瘘及切口感染发生；随访0.5～1.0年皆无复发。

3.5误诊原因分析 有研究显示仅10%的RE患者可在术前确诊[3]，提示目前RE早期误诊率较高。RE因缺乏特异性临床及影像学表现，尤其当患者症状与月经周期相关性不明显时，不易与直肠癌等肿瘤性疾病相鉴别而致误漏诊。笔者复习相关文献并结合本组病例，总结RE误诊为直肠癌的原因如下。

3.5.1问诊时遗漏重要诊断信息：RE好发于育龄期妇女，部分有人工流产术史，且临床表现多与月经周期密切相关，但当患者叙述不清或遗忘临床症状月经周期变化特性，或患者虽有描述但被接诊医生忽略，或临床医生问诊不仔细时易导致误漏诊。本组4例便血伴下腹痛和(或)盆腔痛和(或)会阴胀痛，以月经期显著，经期后消失，具有明显月经周期性特征；13例有人工流产术史，但部分因接诊医生忽略导致初诊误诊。

3.5.2首诊医生对本病缺乏认识：RE常以各种消化系统和腹部症状为主要表现，典型临床表现有周期性腹泻、肛门坠胀、月经期腰骶部坠痛、便血、下腹痉挛性疼痛及性交痛等，故患者常首诊于妇科、消化内科或普通外科，或辗转多个科室甚至多家医院就诊，但因本病发病率较低，上述首诊科室接诊医生对本病缺乏认识，诊断经验欠缺，易导致误诊。本组首诊妇科14例，腹部外科6例，内科1例，其中2例曾就诊于3个不同专科，均未考虑本病。

3.5.3临床表现无特异性：RE腹部查体时多无明显阳性体征；肛门指诊可于病灶部位触及质硬肿块，黏膜完整，指套多无血染；病变早期妇科检查常无异常或仅在阴道后穹隆处触及肿物。上述表现均仅有提示意义，无特异性，易与直肠癌和直肠平滑肌瘤等混淆[19]。本组首诊妇科14例，腹部查体均无明显阳性体征，根据妇科检查、肛门指诊和医技检查结果初步诊断直肠癌，临床表现无特异性是导致其误诊的原因之一。

3.5.4被直肠症状误导诊断：本组1例就诊外科，因大便习惯改变、肛门坠胀或里急后重等直肠症状明显，掩盖了经期便血或会阴胀痛等症状，加之外科医师对此病缺乏认识，对本病临床表现具有月经周期特性不熟悉，从而导致误诊。

3.5.5过分依赖医技检查结果：虽然血清CA125和CEA检测为RE常用的术前血清学诊断方法，但因肿瘤患者血清CA125和CEA亦可升高，故并无特异性。RE超声检查仅可表现为跨越肠壁的多个层次占位性低回声，与恶性病变鉴别亦无特异性。盆腹腔CT检查对病灶较小的RE亦有一定局限性。此外，因受内膜异位肿物纤维化、肠管本身蠕动产生伪影和对浸润肠壁深度探测有限等因素影响，致MRI检查对本病亦有一定的诊断局限性。因此，仅依据上述医技检查结果无法明确鉴别RE和肿瘤性疾病，有一定的误诊可能性。本组15例行B超检查示子宫后壁低回声团；10例行CT检查示病变累及直肠，与子宫分界不清，均伴肠腔狭窄，狭窄部前壁毛糙不整，部分淋巴结增大；2例行MRI检查示盆腔占位性病变，卵巢来源，T1WI序列呈等信号，T2WI序列呈混杂略高信号，信号不均匀，内见T2高信号；CA125明显升高4例(152.35～203.54 μg/L)，CEA升高9例(123.91～217.46 μg/L)。本组上述检查均与盆腹腔肿瘤性疾病鉴别困难，接诊医生过分依赖上述医技检查结果，易导致误诊。

3.5.6病理检查阳性率低：病理检查是RE确诊金标准，但RE病灶多位于直肠浆膜层、肌层、黏膜下层，极少侵及肠壁黏膜层，内镜活组织病理检查取材多较表浅，或次数单一，可造成检出阳性率较低，并致临床医生做出错误诊断。本文典型病例初诊结肠镜取活组织送病理检查示大肠黏膜急慢性炎症，可能因取材不当或取材过浅所致，直至术后病理免疫组织化学染色示S-100、CD10、ER和PR均阳性，方确诊。

3.6防范误诊措施

3.6.1加强对本病认识：目前RE发病率逐渐升高，临床医生应加强对其认识，对有周期性消化系统症状育龄期妇女，尤其有子宫内膜异位症病史者，应高度警惕本病发生的可能。

3.6.2详细询问病史：临床接诊育龄期妇女出现类似直肠肿瘤症状和体征时，应详细询问病史，尤其要询问有无与月经周期相关的症状和体征，若有应考虑到RE的可能。

3.6.3及时行必要医技检查：虽然妇科检查、肛门指诊、血清CA125和CEA检测、超声及CT等检查对RE诊断特异性不高，但对疑似病例及早行上述检查仍有一定的辅助诊断价值。

3.6.4提高结肠镜诊断水平：随着结肠镜技术的发展，结肠镜检查已成为诊断RE的主要手段，极大地提高了本病的早期诊断率。内镜医生应加强结肠镜操作水平，提高诊断准确性，对育龄期妇女出现不能解释的慢性周期性消化系统症状且术中发现直肠占位性病变时应及时行快速冷冻病理切片检查，切忌主观臆断为直肠癌，以免造成严重后果。此外，结肠镜活组织病理检查取材要得当或多次取材，以防止由于取材表浅或次数过少而造成误诊。

综上所述，RE因临床、影像学表现与直肠癌极度相似，加之病理检查检出阳性率较低，导致临床容易误诊。临床医师应加强对本病认识，细致采集病史，拓宽诊断思维，重视妇科检查和肛门指诊，尤其要注意是否具有随月经周期变化的症状，并综合分析病情，对于疑似本病患者应及时行内镜下病理检查以帮助诊断，但需注意的是应多次、深部病理取材，以提高检出阳性率，减少临床误诊误治。