中医运动疗法干预冠心病稳定型心绞痛的疗效及安全性Meta分析❋

张建伟，吕韶钧△，吴 岳，李亚梦，高天明，苑 文，陈在浩

(1. 北京师范大学体育与运动学院，北京 100875； 2. 中国医学科学院阜外医院，北京 100037； 3. 北京体育大学中国武术学院，北京 100084)

冠心病稳定型心绞痛(stable angina pectoris, SPA)也称劳力型心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起的心肌急剧、暂时的缺血缺氧临床综合征[1]。冠心病心绞痛的发病机制十分复杂，是严重危害人类健康的病症之一，至今仍缺乏有效的治疗方法。目前，冠心病的保守治疗方式主要包括药物和非药物疗法，其中运动康复是其非药物治疗的主要内容之一。

当前国内外心脏康复运动治疗模式多来源于国外运动疗法，而我国中医运动疗法与西方体育运动有所不同，其归属于一种特色的非药物性疗法，主要以中医学、经络学说、脏腑学说等为理论基础，综合先人哲学思维和康养理念，逐渐形成以健康促进为核心的疾病防治体系方法，通常包括太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等养生功法[2-3]。充分发挥中医养生康复的优势，恰当地选择和应用中医运动疗法，观察其对冠心病患者的康复疗效，对形成中西医结合心脏康复治疗新模式具有重大意义。因此本研究采用Meta分析方法，对中医运动疗法干预冠心病稳定型心绞痛患者疗效及安全性进行综合评价，以期为中医运动疗法在心脏康复领域的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 国内外公开发表的随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象 在临床上确诊为冠心病稳定型心绞痛患者，参照1979年国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[4]。

1.1.3 干预措施 试验组在常规西医治疗基础上联合中医运动疗法，中医运动疗法主要包括太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等传统养生功法；对照组采用常规西医治疗，常规西医治疗主要措施包括硝酸酯类制剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等常规药物治疗或抗阻运动、拉伸运动等常规运动康复治疗。

1.1.4 结局指标 包括峰值摄氧量(Peak VO2)、氧脉搏(VO2/HR)、血脂、西雅图心绞痛量表(Seattle angina questionnaire, SAQ)、心绞痛发作情况、焦虑(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁(Self-Rating Depression Scale, SDS)和不良反应。

1.1.5 文献排除标准 非中英文文献；无法获取全文；原始数据不完整或不能提取的研究；同一研究2个或多个报告则只纳入质量高者。

1.2 检索策略

计算机检索Web of Science、Pub Med、Embase、Cochrane Library、EBSCO、CNKI、SinoMed、WanFang Data和VIP数据库，搜集中医运动疗法(太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀)干预冠心病稳定性心绞痛患者的随机对照临床试验(RCT)，检索时限均为建库至2019年6月，同时对纳入研究文献的参考文献进行手工检索，以补充获取相关文献。检索策略采用主题词与自由词相结合的形式，中文检索词主要包括冠心病、冠状动脉粥样硬化、心肌缺血、稳定型心绞痛、太极/太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀、随机对照试验等，英文检索词主要包括coronary disease、coronary atherosclerosis、myocardial ischemia、stable angina pectoris、tai ji/tai chi/tai ji quan/tai chi quan、Baduanjin、Yijinjing、Wuqinxi、Liuzhijue、randomized controlled trial等。

1.3 文献筛选与资料提取

由2位研究者独立筛选文献与提取资料，如有争议则通过第3位评价者共同讨论最终决定是否纳入。文献筛选时首先阅读题目，排除不相关的文献后，再进一步阅读摘要和全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括纳入研究的基本信息、题目、第一作者、发表时间等，研究对象的基线特征、干预措施、干预频率、干预周期等，偏倚风险评价的关键要素、结局指标、有效性和安全性等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者分别独立对纳入的RCT进行偏倚风险评估，工具采用Cochrane系统评价员手册5.1.0版[5]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

图1示，初检共获得文献423篇，其中英文文献130篇，中文文献293篇，经过逐层筛选后，最终纳入9个RCT[6-14]共709例患者。

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

表1、2图2、3示，共纳入9个研究[6-14]709例患者。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心肺功能 图4示，共纳入2个研究[6,11]。根据测试指标不同(PeakVO2与VO2/HR)分成2个亚组进行分析。PeakVO2组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，2组比较差异无统计学意义[SMD=0.80,95%CI(-0.13,1.72),P=0.09]。VO2/HR组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者VO2/HR，差异有统计学意义[SMD=0.59, 95%CI(0.10,1.09),P=0.02]。

图1 文献筛选流程及结果

表2 纳入研究的方法学质量评价

注：“+”表示低风险；“-”表示高风险；“？”表示不清楚图2 本研究文献方法学质量评估示意图

图3 本研究文献方法学质量评估各项占比图

图4 2组干预冠心病稳定型心绞痛患者心肺功能比较的Meta分析

2.3.2 血脂 图5示，共纳入3个研究[6,9,13]。血脂测试包括高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)4个指标。根据测试指标不同(HDL、LDL、TC、TG)分成4个亚组分析。HDL组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，2组比较差异无统计学意义[SMD=0.86,95%CI(-0.30,2.03),P=0.15]。LDL组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显降低冠心病稳定型心绞痛患者LDL，差异有统计学意义[SMD=-0.97, 95%CI(-1.76,-0,18),P=0.02]。TG组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显降低冠心病稳定型心绞痛患者TG，差异有统计学意义[SMD=-0.32, 95%CI(-0.59,-0,04),P=0.02]。TC组：2组比较差异无统计学意义[SMD=-1.19,95%CI(-2.47,0.09),P=0.07]。

2.3.3 生存质量 图6示，共纳入4个研究[6,8,11,14]。西雅图心绞痛量表(seattle angina questionnaire，SAQ)测定包括躯体活动受限程度(PL)、心绞痛稳定状态(AS)、心绞痛发作频率(AF)、治疗满意程度(TS)、疾病的认识(DS)5个维度。根据测试指标维度不同(AS、AF、PL、TS、DS)分成5个亚组分析。AS组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者AS，差异有统计学意义[SMD=0.55, 95%CI(0.20,0.90),P=0.002]。AF组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者AF，差异有统计学意义[SMD=0.55, 95%CI(0.20,0.90),P=0.002]。PL组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者PL，差异有统计学意义[SMD=0.48, 95%CI(0.14,0.82),P=0.006]。TS组：随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显提高冠心病稳定型心绞痛患者TS，差异有统计学意义[SMD=0.70, 95%CI(0.07,1.33),P=0.03]。DS组：2组比较差异无统计学意义[SMD=0.60,95%CI(-0.11,1.30),P=0.10]。

图5 2组干预冠心病稳定型心绞痛患者血脂比较的Meta分析

图6 2组干预冠心病稳定型心绞痛患者生存质量比较的Meta分析

2.3.4 心绞痛发作情况 图7示，共纳入2个研究[10,14]。根据测试指标不同(发作次数与持续时间)分成2个亚组分析。发作次数组：随机效应模型Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显降低冠心病稳定型心绞痛患者心绞痛发作次数，差异有统计学意义[SMD=-1.23, 95%CI(-2.16,-0.30),P=0.01]。持续时间组随机效应模型 Meta 分析结果显示，中医运动联合常规西医治疗组较常规西医治疗组能明显减少冠心病稳定型心绞痛患者心绞痛持续时间，差异有统计学意义[SMD=-1.04, 95%CI(-1.44,-0.63),P<0.00001]。

图7 2组干预冠心病稳定型心绞痛患者心绞痛发作情况比较的Meta分析

2.3.5 焦虑 图8示，共纳入3个研究[7,12,14]。随机效应模型 Meta 分析结果显示，与常规西医治疗组比较，中医运动联合常规西医治疗组能明显改善冠心病稳定型心绞痛患者焦虑情绪，差异有统计学意义[SMD=-1.44，95%CI(-2.79，-0.10)，P=0.04]。

图8 2组干预冠心病稳定型心绞痛患者焦虑评分比较的Meta分析

2.3.6 抑郁 图9示，共纳入3个研究[7,12,14]。随机效应模型 Meta 分析结果显示，与常规西医治疗组比较，中医运动联合常规西医治疗组能明显改善冠心病稳定型心绞痛患者抑郁情绪，差异有统计学意义[SMD=-1.22，95%CI(-2.03，-0.42)，P=0.003]。

图9 2组干预冠心病稳定型心绞痛患者抑郁评分比较的Meta分析

2.4 安全性评价

共有1个研究[9]报告了不良事件和不良反应。研究中中医运动联合常规西医治疗组心血管事件(包括心源性死亡、再发急性心梗及需血运重建者)显著性低于常规西医治疗组(P<0.05)，说明中医运动疗法对冠心病稳定型心绞痛患者预后健康干预安全性尚可。

3 讨论

据调查发现，在世界范围内每年有超过1700万的患者死于心血管疾病[15]，至 2020 年全球将有1.2亿人死于冠心病(coronary heart disease，CHD)[16]，以冠心病(CHD)等心血管疾病为首的慢性非传染性疾病仍是我国乃至全世界范围内导致人们死亡的首要原因[17-18]，因此探讨冠心病防治的新模式，已成为现在乃至将来研究的热点与难点。目前，西医疗法针对冠心病心绞痛的治疗方式主要包括药物、介入(percutaneous coronary intervention, PCI)和外科搭桥(Coronary artery bypass grafting, CABG)手术等方法。虽然药物治疗是改善心肌缺血最简便有效的手段，但是所产生的毒副作用对组织器官具有明显的损伤，并需要终身服用，大大加大了家庭及社会的经济负担；PCI 和 CABG即使能较好地解决冠状动脉的狭窄或闭塞问题，但并不能阻止冠状动脉粥样硬化的进展，且治疗费用也较高。此外，常规西医运动疗法对场地和设备依赖性较高，其练习过程枯燥乏味，患者依从性较低。而中医运动疗法在我国接受程度高、受众群体广、依从性强等，是一种安全易行且经济实用的运动形式。中医运动与西方体育运动有所不同，其归属于一种具有中华民族特色的非药物性疗法，在尊重自然规律的前提下，从多角度、多层次全面地揭示生命运动的内在客观规律。基于此，探讨中西医结合心脏康复新模式其临床意义重大。

本研究结果显示，在常规西医治疗基础上联合中医运动疗法对冠心病稳定型心绞痛患者康复疗效更有效，且能显著改善患者的心肺功能，降低血脂，提高生存质量，减少心绞痛发作情况以及明显改善焦虑、抑郁情绪。此外，在安全性评价方面，中医运动联合常规西医治疗不良反应较少，其安全性尚可。运动疗法是心脏康复的核心内容之一，已有研究表明，运动可提高机体心肺功能，改善血管内皮功能，延缓冠状动脉粥样硬化发展进程[19-21]。在《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[22]中指出，太极拳、八段锦等中医运动疗法有益于冠心病患者的机体功能恢复。临床研究证实，太极拳等中医传统功法可通过多途径、多靶点发挥心血管保护作用，防治心肌纤维化，抑制心肌变性，改善心肌功能[23]。此外，中医运动疗法要求腹式呼吸，深、匀、细、长长期练习有利于提高呼吸效率，增强心肌收缩力，进而提高心输出量[24-26]。中医运动一般要求动作轻柔舒展、心静体松、意守气穴，进而达到通经脉、调阴阳、舒血气的功效，长期练习可影响血脂成分及抗氧化作用，防治心血管疾病的发生[27]。通过中医运动疗法的练习，患者增强了肌肉力量，改善了心理情绪及精神状况，从而提高了生活质量，与陈万睿等[28-31]报道结果一致。

中医运动疗法主张人与自然和谐相处，顺应四时阴阳消长变化，追求“形神合一”，动以养形，静以养神，内修精神，外练形体，内外和谐，气血流畅。中医运动习练时要求“三调”，即调身、调心、调息，而并非单独肢体运动，而是以意识为主导，导引吐纳与肢体运动相配合。中医运动疗法提倡治未病，强调内因作用，并通过多种调节使五脏调和，经络通畅，气血充沛。此外，中医运动疗法不受场地空间限制，动作简单易学，易于坚持，在改善心血管危险因素、增强心脏功能、改善生活质量等方面有着西方疗法不可替代的作用。

本Meta分析的局限性：①纳入研究均为中英文文献，并未纳入其他语言的文献，可能存在潜在的发表偏倚；②干预方式缺少标准化操作，如太极拳、八段锦等风格各异，其干预周期、运动频率、时间等也不一致，可能增加研究的异质性；③由于指标的测试方法及表示单位不同，可能使测试指标产生异质性；④纳入的文献数量相对较少(太极拳5篇，八段锦3篇，六字诀1篇，其他中医运动疗法0篇)，可能受到偶然概率阳性指征的影响；⑤纳入文献的整体质量不高，多数未具体描述随机、分配隐藏及双盲的实施方法；⑥纳入研究文献大多数未对不良事件进行报告，难以判断其整体安全性；⑦纳入研究的随访时间多数未具体报告，难以判断其长期疗效。

综上所述，中医运动疗法联合常规西医治疗健康干预冠心病患者的疗效明显优于常规西医治疗组，其安全性尚可。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论还需开展更多高质量、设计严谨的随机对照研究予以验证。