非瓣膜性房颤中医证型与CHA2DS2-Vasc评分及同型半胱氨酸水平的相关性研究❋

余志华，余 浩，祝 炜，田立群，冯 莹，王代宗，易春峰，柯于鹤

(武汉市中西医结合医院心血管内科，武汉 430022)

心房纤颤简称房颤，是心律失常的常见类型之一，属于中医学心悸、怔仲等范畴。目前对于房颤的治疗，在CHA2DS2-Vasc评分指导下，行抗凝治疗来预防脑卒中的发生为原则。而现代中医由于缺乏指导房颤辨证的客观化指标，对房颤的辨证分型尚无统一的认识，从而导致临床治疗存在困惑。笔者通过观察非瓣膜性房颤患者心脏彩超的左房径(left atrial diameter，LAD)、左室舒张末内径(left ventricular end of diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、D二聚体(D-dimer)等指标，并结合CHA2DS2-Vasc 评分来探讨与辨证分型之间的关系，以期为此类房颤患者的中医辨证分型提供一定的参考，为中医药治疗提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集武汉市中西医结合医院2016年1月至2018年3月的房颤住院患者148例，同时采集患者的性别、年龄、吸烟史、高血压、冠心病、糖尿病、心力衰竭等病史情况，并行心脏彩超及Hcy、hs-CRP、D-dimer等临床检查。另设对照组30例，经常规检查排除心房颤动及其他主要脏器的器质性病变。

1.2 诊断标准

房颤诊断标准参照中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作组制定的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-2015》[1]。心电图诊断标准为P 波消失，代之以振幅、形态、间距绝对不规则的f 波，频率在350～600次/min，心室率不规则，RR间期绝对不等。

1.3 中医辨证标准

房颤中医辨证分型参照中华中医药学会2008年制定的《中医内科常见病诊疗指南》[2]，分为心虚胆怯、心脾两虚、阴虚火旺、心阳不振、水饮凌心、痰火扰心、心血瘀阻等7个证型。

1.4 纳入和排除标准

纳入标准：符合房颤诊断标准；年龄>18岁患者。排除标准:风湿性心脏瓣膜病或行瓣膜置换、修补、成形术患者；近3个月内有急性脑血管意外或急性心肌梗死患者，精神病或老年性痴呆不能配合者；已知严重肝、肾功能不全，严重造血系统疾病及严重感染性疾病患者。

1.5 CHA2DS2-Vasc评分与计算

根据2010年欧洲心脏病学学会提出的CHA2DS2-Vasc 评分标准[3]，计算148例非瓣膜性房颤患者的CHA2DS2-Vasc 评分:脑梗死或短暂性脑缺血发作，年龄≥75 岁，每项2分；心力衰竭、年龄65～74岁、高血压、糖尿病、女性、血管病变(既往心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉弓斑块)，每项1分，总分9分。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 房颤组与对照组间年龄、性别及疾病构成对比情况

表1示，房颤组基线特征与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不同中医证型组心脏超声指标比较

图1～4示，在7个证型组中，以心血瘀阻证最多，心阳不振证次之，2组心脏超声多表现为左房轻度扩大，左室大小及射血分数基本正常。但心血瘀阻证患者心电图多有心肌缺血型改变，心阳不振证患者多有左室高电压表现；水饮凌心证组心脏超声提示左房、左室增大明显，且伴有左室射血分数降低等心力衰竭征象，心电图多有心率增快；对照组心脏超声大多正常，其心电图有窦性心动过速表现；证型组心电图及心脏超声无特征性改变。

图1示，患者，女，65岁，心脏超声：LAD39 mm，LVEDD54 mm，LVEF47%，左室下壁于心尖水平运动减弱及收缩期增厚率减低。心电图：房颤，心室率76次/min，ST-T缺血型改变图1 心血瘀阻证典型患者心脏超声及心电图特征

表2显示，心血瘀阻证、心阳不振证及水饮凌心证3组患者，LAD较对照组及其他证型组高；水饮凌心证组LVEDD较对照组及其他证型组增大，LVEF则偏低(P<0.05)。心虚胆怯证、痰火扰心证、阴虚火旺证3组LAD、LVEDD及LVEF与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不同组间CHA2DS2-Vasc评分及Hcy、hs-CRP及D-dimer比较

图2示，患者，男，65岁，心脏超声：LAD41 mm，LVEDD51 mm，LVEF56%，室间隔厚度11 mm，室壁运动正常心电图：房颤，心室率86次/min，左心室高电压图2 心阳不振证典型患者心脏超声及心电图特征

图3示，患者，男，68岁，心脏超声：LAD 40 mm，LVEDD58 mm，LVEF32%，左室壁运动弥漫性减弱，收缩期增厚率减低。心电图：房颤，心室率119次/min图3 水饮凌心证典型患者心脏超声及心电图特征

图4示，患者，女，56岁，高血压病。心脏超声LAD29 mm，LVEDD49 mm，LVEF52%，室壁运动及各瓣膜正常。心电图：窦性心律，心率102次/min图4 对照组患者心脏超声及心电图特征

表2 各组间心脏彩超指标比较

表3示，心血瘀阻证及水饮凌心证2组D-dimer、Hcy及hs-CRP水平较对照组及其他证型组升高，且2组CHA2DS2-Vasc评分高于其他证型组(P<0.05)。

表3 各组间CHA2DS2-Vasc、D-dimer、Hcy及hs-CRP比较

在其他证型组中，痰火扰心证及阴虚火旺证组D-dimer水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而Hcy及hs-CRP水平与对照组相似(P>0.05)。

3 讨论

房颤属于中医学心悸、怔仲等范畴。元·滑寿在《诊家枢要》[4]中曰：“促脉之故，得于藏气乖违者……得于真元衰惫者……或因气滞，或因血凝”，首次提出气滞血瘀也是房颤的病因病机；清·王清任在《医林改错》中也认为，瘀血内阻导致心悸、怔仲，运用血府逐瘀汤治疗效果甚好，可见血瘀是导致心悸的重要病因。

本研究发现，非瓣膜性房颤患者中以心血瘀阻证最多，同时发现该证型患者冠心病发病率较高，其临床客观检查表现为左房扩大及较高的hs-CRP、Hcy水平，其机制可能为在心肌缺血导致左房增大引发房颤的病理生理过程中，氧化应激及炎症损伤发挥重要作用。研究报道认为，Hcy在自身氧化的过程中可产生大量过氧化物和氧自由基，触发了氧化应激，同时Hcy还可以通过激活核因子κB参与炎症反应[5-6]，从而在房颤的发生发展中产生重要作用。

中医学认为房颤的根本病机是本虚标实，本虚即年老体衰，心脾肾阳气的虚衰。标实即寒饮、痰浊、气滞、血瘀等标实之邪。在本虚的基础上，加之调摄不慎、寒邪侵犯、劳逸失度、饮食不节、过食肥甘等因素，导致寒饮、痰浊、气滞、血瘀等标实之邪痹阻心脉而发病。患者血浆hs-CRP、Hcy水平升高被视为病理产物，促进房颤的发生，类似中医致病因素。机体无力推动血脉运行，病久则形成瘀血，使心血瘀阻，而D-dimer水平的升高及较高的CHA2DS2-Vasc评分则为心血瘀阻的结果。

本组患者中，心阳不振证也较为常见，仅次于心血瘀阻证。但该证型组患者Hcy、hs-CRP、D-dimer水平及左室大小、左室射血分数大致正常。而刘强[7]等研究发现，心阳不振型房颤多合并心功能下降。本研究中未观察到类似改变，其原因可能因由于本组患者较年轻, 且左室大小、射血分数正常，提示本组心阳不振证患者处于房颤早期阶段，心功能大多还未下降。

在本病的7个证型中，与其他证型比较，水饮凌心证组伴有左室射血分数降低和左房左室扩大。这与王雪[8]等研究结果一致。并发现房颤水饮凌心证型多表现为左房左室扩大、射血分数降低等心衰表现。

本研究中，采用窦性心动过速患者对照，从症状到临床基线特征均与房颤组类似，尽可能排除其他混杂因素影响临床指标的分析，从而达到2组间的指标差异，主要为房颤所致，以利于更准确地分析房颤辨证分型与各临床指标间的相关性。

本研究发现，非瓣膜性房颤患者中以心血瘀阻证居多，其临床检查多有左房扩大及Hcy、hs-CRP、D-dimer水平的升高，能为中医辨证分型提供一定的指导意义。同时有研究表明[9]，采用血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型心悸具有较好效果。下一步将根据临床检查指导房颤辨证分型，然后选择合适的中药进行治疗，进而探讨中药治疗房颤的效果及对预后的改善作用。