针刺远近取穴对痛证疗效影响的 Meta分析

喻培勋，吴泽航，邹志会，唐光平△

(1. 武汉市中医医院，武汉 430014； 2. 山东中医药大学，济南 250355)

针灸作为中医诊疗的一部分,可治疗的病种多样，受到国内外越来越多人的关注[1]。针刺镇痛是针灸治疗的一大特色，该治疗简单有效且无副作用，在临床中运用广泛[2],甚至有运用针刺镇痛减少麻醉药物使用的实例[3]。针刺镇痛如何选穴，远端穴位与局部穴位在治疗过程中的镇痛效果有何差异，本文将对远近端针刺镇痛疗效差异的文献进行系统评价，并分析其评价结果可能的原因。针灸选穴是针刺治疗的基础，也是临床疗效的基石，希望通过本研究结果能为针刺治疗急慢性疼痛提供思路，为针刺镇痛临床应用及针刺疗效机制研究提供参考与帮助。

1 资料与方法

1．1 研究对象

国内外近20年已公开发表的有关针刺近端穴位、远端穴位对疾病痛证疗效影响的临床研究文献。

1．2 研究(检索)方法

1.2.1 检索范围 中国知网(CNKI)1997年1月至2017年11月、 重庆维普数据库1997年1月至2017年11月、万方数据库1997年1月至2017年11月、中国生物医学文献数据库(CBM)1997年1月至2017年11月、 Web of Science1997年1月至2017年11月、 Cochrane Library1997年1月至2017年11月、 PubMed1997年1月至2017年11月，各库交叉检索以免漏检。

1.2.2 检索方法 中文:①局部；②近；③远；④穴；⑤疼痛。检索策略：(#①or#②)and#③and#④and#⑤)，标题/ 摘要查找。英文:①local；②proximal；③distal；④acupoint；⑤pain。检索策略：((#①or#②)and#③and#④and#⑤)，[Title/Abstract]查找。

1.3 文献纳入标准

原始文献必须是随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)或临床对照试验(controlled clinical trial，CCT)；原始文献内容中治疗组与对照组在选穴标准上必须包含有意义的远端取穴、近端取穴，且加入的其他治疗方法必须同时作用于治疗组与对照组；疗效的评价指标中疼痛检测疗效评定表(JOA)、麦吉尔疼痛问卷表(MPQ)、视觉模拟量表(VAS)、现时疼痛强度评分(PPI)至少包含1项。

1.4 文献剔除标准

原始文献未设对照组；原始文献试验设计不严谨(如样本资料交待不清或不全等)；重复发表的文献；治疗组和对照组部分采用针灸疗法，不能构成对比研究。

1.5 基本资料提取

对纳入的文献进行资料提取，首先由2位研究者分别阅读检索到文献题目和摘要，并严格按照标准进行排除或纳入判断，然后交叉核对检查是否有纳入或排除的判断分歧。如遇分歧讨论解决，若讨论无果再提交给第3位研究者仲裁，并得出仲裁结果。其资料包括一般资料如作者、题目、期刊和发表时间，试验设计的一般特征如研究对象的纳入标准、排除标准、试验病例数等，结局指标中必须含有疼痛评分这一指标并有评分方法及数据统计。

1.6 偏倚风险评价

采用《Cochrane 系统评价手册》5.1.0版RCT偏倚风险评估工具[4]，对纳入研究行偏倚风险评价，内容包括随机方法、分配隐藏、盲法实施、对评价者是否实施盲法、结果数据是否完整报告、选择性报告结果和其他偏倚。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是” (低度偏倚)、“否” (高度偏倚)和“不清楚” (缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。2位研究者对纳入文献进行偏倚风险评估，过程中如遇分歧或讨论无果则交于第 3 位研究者仲裁。

1.7 统计学方法

采用 RevMan 5.3 软件进行 Meta 分析，计量资料(连续变量资料)以加权均数差(WMD)或标准均数差(SMD)及其95%CI表示。 首先采用 χ2检验对纳入研究结果进行异质性检验。若P≥0.05 且I2≤50%，说明各研究结果间存在同质性，采用固定效应模型进行 Meta 分析；若P<0.05 且I2≤50%，说明各研究结果间存在异质性，但在可接受范围内采用固定效应模型行Meta 分析；若P<0.05 且I2>50%，说明各研究结果间具有异质性，对其异质性来源进行分析，若无明显临床异质性采用随机效应模型进行 Meta 分析。Meta分析的检验水准为α=0.05，其结果采用森林图呈现。

2 结果

2.1 文献检索结果

图1表1示，本共检索出 495 篇文献，中文数据库共 472 篇，英文数据库 23 篇，最终共纳入符合标准的文献 11 篇，全部为已发表的期刊文献。

表1 针刺镇痛远近取穴疗效差异比较纳入文献基本情况

图1 针刺镇痛远近取穴疗效差异比较文献筛选流程图

2.2 纳入研究的方法学质量评价

表2图2、3示，纳入的11项研究中，2项[7，13]采用就诊先后顺序的随机方法，9项[5-6，4-12,14-15]采用随机数字表法，1项[12]使用不透明信封实施分配隐藏，其余研究未描述隐藏方法；1项[15]实施盲法，但并未给出具体盲法实施过程，余研究未提及盲法；仅3项[6,11，13]报道了退出或脱落病例数及原因，全部研究均报道了预设结局指标。

2.3 结局指标结果分析

2.3.1 远近取穴针刺1次疼痛疗效 图4示，远近取穴针刺1次疼痛疗效PPI量表比较，有2篇文献通过PPI量表统计针刺1次对疼痛改善情况。针刺近端选穴与远端选穴的疗效异质性检验显示同质性好(χ2=1.63，P=0.20，P>0.05且I2<50%)，采用固定效应模型统计。 Meta分析显示，2组间比较差异有统计学意义,可认为针刺1次远端取穴镇痛效果要好于近端取穴[OR=0.80，95%CI(0.56,1.04)，Z=6.67，P< 0.01]。

图5示，远近取穴针刺1次疼痛疗效VAS量表比较，有2篇文献通过VAS量表统计针刺1次对疼痛改善情况。针刺近端选穴与远端选穴的疗效异质性检验示，同质性好(χ2=0.03，P=0.87，P>0.05且I2<50%)，采用固定效应模型统计。 Meta分析显示，2组间比较差异有统计学意义,可认为针刺1次，远端取穴镇痛效果要好于近端取穴[OR=2.04， 95%CI(1.59,2.49)，Z=8.91，P<0.01]。

2.3.2 远近取穴针刺1个疗程疼痛疗效比较 图6示，有4篇文献统计针刺1次对疼痛改善情况。针刺近端选穴与远端选穴的疗效异质性检验示，同质性较差(χ2=27.09，I2=89%>50%，P<0.05)，采用随机效应模型统计。Meta分析显示，2组间比较差异无统计学意义,可认为针刺1个疗程远端取穴镇痛效果与近端取穴镇痛疗效相当[OR=-1.01，95%CI(-2.56,0.53)，Z=1.28，P>0.05]。

2.3.3 远近取穴针刺2个疗程疼痛疗效比较 图7示，有8篇文献统计针刺2个疗程对疼痛改善情况。针刺近端选穴与远端选穴的疗效异质性检验示，同质性较差(χ2=27.74，I2=75%>50%，P<0.05)，采用随机效应模型统计。 Meta分析显示，2组间比较差异无统计学意义,可认为针刺2个疗程，远端取穴镇痛效果与近端取穴镇痛疗效相当[OR=0.31，95%CI(-0.06,0.68)，Z=1.63，P>0.05]。

表2 纳入研究文献的方法学质量评价

图3 针刺镇痛远近取穴疗效比较纳入研究中每个偏倚风险项目的判断

图2 针刺镇痛远近取穴疗效比较纳入研究产生偏倚风险项目所占百分比

图4 远近取穴针刺1次疼痛疗效PPI量表比较

图5 远近取穴针刺1次疼痛疗效VAS量表比较

图6 远近取穴针刺1个疗程疼痛疗效比较

图7 远近取穴针刺2个疗程疼痛疗效比较

图8 远近取穴针刺2个疗程以上疼痛疗效比较

2.3.4 远近取穴针刺2个疗程以上疼痛疗效比较 图8示，有2篇文献统计针刺2个疗程以上对疼痛改善情况。针刺近端选穴与远端选穴的疗效异质性检验示，同质性较差(χ2=12.71，I2=92%>50%，P<0.05)，采用随机效应模型统计。 Meta分析显示，2组间比较差异无统计学意义,可认为针刺2个疗程以上，远端取穴镇痛效果与近端取穴镇痛疗效相当[OR=-0.21，95%CI(-2.28,2.87)，Z=0.20，P>0.05]。

3 讨论

本研究收集了近20年来有关远近取穴对针刺镇痛疗效的临床随机对照试验。 本次研究结果显示，针刺1次，不论是VAS还是PPI量表都能表明，远端取穴镇痛效果要优于近端取穴，差异有统计学意义。而针刺1周、2周甚至更长时间，则远近取穴疗效差异并不明显。可以进行大胆猜测，针刺远端穴位发挥作用的机制可能不同于近端穴位。笔者分析，这可能与人体的自体调控系统有关[16]，即针刺作用于人体有快、中、慢速反应 3种， 通过感觉神经→脊髓、丘脑、边缘系的神经反射性调节为快调控；通过感觉神经→丘脑、边缘系、丘脑下部→调节内分泌系统的调控为中速反应；通过局部组织炎性反应及淋巴系统反应的调控为慢速反应。针刺远端取穴的治疗作用以快调控为主，可快速抵达病变部位发挥治疗作用。针刺近端取穴的治疗作用以慢调控为主，可在针刺局部引起炎性反应、淋巴反应等，该过程慢且持久。快速反应发挥疗效有多快，针刺后2 h或1 h还是更短时间；慢速反应发挥疗效有多慢，针刺1次后1 d、2 d还是更久时间,这些还需要更多更细致更具体的实验来阐述。另外，自体调控系统本为一种假说，至于本研究结果显示的远近取穴镇痛疗效差异是否真的印证本假说的真实性还有待进一步的研究证明。

本次纳入的 11 个研究全部为已发表的文献，阳性结果的研究更容易发表，会造成发表性偏倚；本次研究中仅有3篇属于高质量文章，其余都属于低质量文章。本次所选文献中临床病例中使用的针刺穴位、手法各不相同，这对针刺镇痛疗效有无差别无从而知。仅有1篇文献提及盲法，但并未给出盲法具体方法。仅有1篇给出分配隐藏方法，其余都未提及。这些都会对本次Meta分析结果和结论分析造成一定干扰。

针刺镇痛作为针灸治疗一大优势在临床上应用广泛，然而其机制如何不得而知，针刺镇痛如何选穴也各说纷纭。本研究通过近20年针刺镇痛疗效分析，得出针刺远端穴位能快速镇痛，而远近穴位在长期治疗过程中差异不大的结论。笔者另有一篇文章示，远近配穴疗效要优于单纯的远近取穴。希望本研究能有助于临床医生根据疾病的种类(疾病急性或慢性疼痛)，选择远端取穴或远近配穴治疗，以达到治疗目的，减轻患者的疼痛。由于本研究存在着各种偏倚及各种实验设计的不足，对研究结果的可靠性造成一定的影响，因此该系统评价的结论也需要更多思路清晰、步骤完善、多中心大样本的高质量实验进一步支持和证明。