耳内镜下自体不同修复材料在鼓膜修补术中的疗效比较＊

熊辉强，徐义香，夏良勇，魏小林，王鹤龄，赖明亮

（江西省丰城市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，丰城 331100）

鼓膜穿孔在临床较为常见， 其病因可由各种中耳炎或外伤引起， 鼓膜穿孔后可能出现耳鸣耳痛、耳部闷涨感、听力下降、头晕等一系列症状，如果处理不当可引起遗留穿孔不愈或中耳感染变为化脓性中耳炎， 甚至引起中耳炎后遗疾病及各种颅内外并发症[1]。 因此对于慢性化脓性中耳炎静止期的鼓膜穿孔及未愈合的外伤性鼓膜穿孔进行修补非常必要。 我科自 2019 年 1 月至 2020 年 1 月在耳内镜下采用自体全厚耳屏软骨—软骨膜复合体与耳屏软骨膜对相同穿孔大小鼓膜进行修补，术后经随访，比较两者临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择鼓膜穿孔患者40 例， 随机分成实验组及对照组。 实验组男9 例，女11 例，年龄在14-65 岁，平均年龄43 岁，其中慢性化脓性中耳炎静止期的鼓膜穿孔17 例，未愈合的外伤性鼓膜穿孔3 例；对照组男8 例，女12 例，年龄在 19-68 岁，平均年龄42 岁，其中慢性化脓性中耳炎静止期的鼓膜穿孔18 例，未愈合的外伤性鼓膜穿孔2 例；两组患者的性别、年龄、致病原因等资料均无统计学差异（P>0.05）。 纳入标准：⑴鼓膜紧张部中央性穿孔，直径在3-5mm，干耳1 个月以上；⑵外伤性鼓膜穿孔，观察3 个月不能自愈者；⑶鼓室黏膜色泽正常，无鳞状上皮化生及隐匿性胆脂瘤者；⑷听力检查示听骨链及两窗功能正常者； ⑸咽鼓管功能良好； ⑹颞骨CT 扫描示鼓室及乳突正常；⑺全身情况良好，无手术禁忌症。排除标准：⑴怀疑听骨链病变，即术前气骨导差大于30dB；⑵鼓膜紧张部边缘性穿孔或松弛部穿孔；⑶术中发现需要进行听骨链手术；⑷糖尿病控制不佳；⑸妊娠或哺乳期者，或准备妊娠者；⑹不能按要求返回医疗机构评估者；⑺不同意签署知情同意书。

1.2 设备及材料 采用德国STORZ 公司的内窥镜系统，直径2.7mm 的0°耳内镜及耳用显微器械。鼓膜修补材料均取自患者自体耳屏软骨处。

1.3 手术方法 40 例鼓膜穿孔患者均由同一术者完成，术前均签署手术知情同意书，采用全麻，手术均在耳内镜下进行，采用内置法，不制作外耳道皮瓣。

1.3.1 材料的制备 制备耳屏软骨—软骨膜复合体： 在耳屏游离缘内侧弧形切开皮肤及皮下组织，分离取出全厚耳屏软骨—软骨膜复合体，软骨膜比软骨宽出约2-4mm，其中一面要求剔除软骨膜。

制备耳屏软骨膜：切口同上，沿耳屏软骨表面分离耳屏软骨膜， 则需要铺整齐后用压膜器压平，自然晾干， 根据穿孔大小及形状修整所取材料备用。

1.3.2 耳内镜下鼓膜修补术 在耳内镜下用小尖钩针去除穿孔边缘纤维环，搔刮穿孔周围内侧面黏膜形成新鲜创面，必要时需分离锤骨柄。 鼓室内填入明胶海绵， 实验组的耳屏软骨—软骨膜复合体、对照组的耳屏软骨膜均放置于鼓膜内侧。 前者软骨面需朝向鼓室， 锤骨柄裸露者可在软骨面做一楔形切口，使其嵌顿在锤骨柄上，后者则直接将耳屏软骨膜铺平于鼓膜内侧， 上述两种材料均要调整移植物边缘处重叠覆盖残余鼓膜缘约2mm， 以防止术后移植物收缩移位形成裂隙。 鼓膜及移植物表面放置带金霉素眼膏明胶海绵， 外耳道口填塞碘伏棉球。

术后常规护理，术后抗感染治疗4d，嘱患者避免感冒，勿擤鼻，保持外耳道干燥。 第4 天取出外耳道口填塞碘伏棉球后出院， 术后1 个月取出鼓膜表面残留明胶海绵，观察鼓膜表面生长情况，术后每月随访一次到3 个月，3 个月后根据病情变化不定期随访，术后检查耳内镜、纯音听阈，比较0.5,1,2KHz 的术前、术后改变，术后听力以最后一次测听为准。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS17.0 统计软件进行分析，用(）表示计量资料,t 检验比较组间差异，计数资料行χ2检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术持续时间及出血量比较 实验组患者手术时间（33.8±4.0） min，术中出血量（7.6±2.5）ml；对照组分别为（41.9±2.8）min，术中出血（6.9±2.1）ml。实验组的手术全程时间短，差异有统计学意义（P<0.05）；手术中出血总量略多于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 鼓膜I 期愈合情况 患者术后1 个月复查耳内镜，可见两组中鼓膜生长愈合良好（图1,2,3,4）。 使用全厚耳屏软骨—软骨膜复合体进行鼓膜修补的I 期穿孔愈合率为95%，高于耳屏软骨膜组85%的穿孔愈合率（见表1），但差异无统计学意义（P>0.05）。 耳屏软骨—软骨膜复合体组中有1 例在鼓膜愈合边缘见一裂隙状残留小穿孔， 在门诊耳内镜下经搔刮穿孔边缘并予明胶海绵贴补治疗已愈合，耳屏软骨膜组1 例因合并感染未愈合，其余2例术后经上述同样方法处理后痊愈。 未出现严重感音神经性耳聋、面瘫及眩晕并发症。

2.3 术前、术后3 月听力情况 术后3 个月时比较两组患者气骨导差， 气骨导差均明显下降 （P<0.05）。 耳屏软骨—软骨膜复合体组气骨导差由术前（24.5±7.5）dBHL 下降至（8.9±6.3）dBHL，耳屏软骨膜组气骨导差由术前 （26.2±7.5）dBHL 下降至（10.9±7.6）dBHL。 术后 3 个月时两组间气骨导差异无统计学意义（P>0.05）。

耳屏软骨—软骨膜术前

耳屏软骨—软骨膜术后

耳屏软骨膜术后

耳屏软骨膜术前

表1 两组修补材料鼓膜愈合情况[例（%）]

3 讨论

传统的鼓膜修补方法多在显微镜下进行，由于手术显微镜只能提供固定直线光轴范围内观察，鼓室腔常不能充分暴露，因而存在一定的“盲区”，对中耳病变通过鼓膜穿孔处显示不佳；在显微镜下，对外耳道狭窄、弯曲的术耳必须作切口，甚至需去除部分骨质， 术中常要反复搬动患者头部调整术野。 如今随着内镜技术的发展，近几年来掀起了耳内镜手术的热潮[2,3,4]。 耳内镜下手术视野清楚、鼓室内结构辨认度高、术中能最大程度地保存患者中耳功能结构及维持正常通风引流作用[5]。耳内镜下可完成的鼓室手术包括鼓膜穿刺术、切开术、置管术、单纯鼓膜修补、鼓室探查术、听骨链手术以及鼓岬、咽鼓管、上鼓室、后鼓室和鼓窦病变处理[6]。

本研究中40 例鼓膜穿孔均在耳内镜完成手术，手术时间较传统显微镜手术时间明显缩短，手术损伤小，出血量少，无一例发生严重并发症，术后平均4 天就可以出院， 鼓膜穿孔I 期愈合率高。通过对耳内镜的使用，也发现存在一定的缺点，其一是单手操作，另一缺点是出血污染视野，需要反复擦拭镜头。 张瑾等认为耳内镜下手术会出现立体感的缺失，对于经验不足的医生来说，可能容易造成一些并发症的发生。 同时他们认为这些问题的出现可通过耳内镜专业手术器械和设备的完善以及术者手术技巧的提高逐步得到解决[7]。

临床上用于鼓膜修补的材料多种多样， 最常用于鼓膜修补的材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨+软骨膜复合体和耳屏软骨膜。 其中软骨-软骨膜复合体因有更好的稳定性而被广泛采用[8,9]。人类耳屏软骨的平均厚度为 1.016mm,有学者认为使用全厚软骨+软骨膜修补穿孔鼓膜，由于全厚软骨修复穿孔后鼓膜明显增厚导致机械传导性差， 其对患者术后听力的恢复有影响[10,11]。 因而开始采用削薄的耳屏软骨-软骨膜进行修补，研究结果认为当软骨厚度为0.5mm 时，能有足够的机械稳定性，声音传导功能较好；当厚度为0.2mm 时，低频声能损失小；厚度为0.1mm 时，高频声能损失小[12]。 后期的研究发现在使用削薄的软骨+软骨膜复合体修补穿孔鼓膜时，由于削薄的软骨+软骨膜复合体其软骨部分必然是一面有软骨膜，一面无软骨膜，不对称的张力将会造成材料的卷曲，给铺设带来困难，软骨削得越薄，越易卷曲，从而增加了手术中的操作难度，延长了患者手术时间，术后可能因卷曲导致穿孔未愈合手术失败。 因此国内学者近年来又重新评估全厚软骨-软骨膜复合体对鼓膜穿孔患者听力的影响。任同力等[13]在耳内镜下鼓膜穿孔修复材料的比较研究中发现，使用全厚软骨与削薄软骨-软骨膜复合体进行鼓膜修补， 患者术后都能获得良好的听力效果，两者差异无统计学意义。 刘雄光等[14]的研究也表明使用全厚耳屏软骨环-软骨膜复合体修补鼓膜，通过对患者随访3 年以上，患者听力提高稳定持久， 声导抗检测提示鼓室及咽鼓管功能逐渐改善。

在本研究中，我们也发现使用全厚耳屏软骨-软骨膜对穿孔鼓膜进行修补， 患者术后听力提高明显，通过与耳屏软骨膜组进行比较，两组的听力改善差异无统计学意义， 可见耳屏软骨的厚度并不影响患者术后听力的提高。 同时我们还发现，耳屏软骨-软骨膜的另一个优点就是弹性好，具有一定的硬度，能保持固定形态，手术时容易植入植床内，与单纯耳屏软骨膜比较，耳屏软骨-软骨膜植入过程中不易卷曲，不易粘附于手术器械上，从而明显缩短了手术操作时间。 耳屏软骨-软骨膜铺置后不易移位，抗感染强，手术成功率高，降低了术后鼓膜再穿孔等并发症的发生[15]。

综上， 耳内镜下采用全厚耳屏软骨—软骨膜复合体及耳屏软骨膜修补鼓膜穿孔，操作简便，患者术后鼓膜愈合率高。 由于本研究病例数量不多，有待于更多的病例观察和更长时间的随访。