2016-2018 年肺结核合并呼吸道感染患者病原菌分布及药敏变化趋势分析＊

林炳耀 ，王勇萍 ，崔小颖 ，王威 ，曾今诚 ，林东子

（1.广东省佛山市第四人民医院，佛山 528000；2.广东医科大学东莞市医学活性分子开发与转化重点实验室，东莞 523808）

肺结核患者由于免疫力低下， 且肺部组织受到损坏而出现变性、坏死，加上长期使用抗结核药物，造成肺部组织菌群失调，容易引起其他病原菌的合并感染[1]。 合并感染的病原菌种类及其耐药性将影响抗结核治疗的效果[2]，因此了解近年来本地区肺结核患者合并呼吸道感染的病原菌分布情况及其耐药性变化趋势，对肺结核合并感染患者的治疗有着重要的意义[3]。本研究对2016 年-2018 年我院收治的肺结核合并呼吸道感染患者进行病原菌的分离培养、鉴定及药敏试验，分析其病原菌分布情况及药物敏感性变化趋势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源 收集我院2016 年-2018 年确诊为肺结核患者深部痰或支气管灌洗液标本4906 例进行检验分析， 纳入标准参照中华人民共和国卫生行业标准《肺结核诊断标准》（WS 288-2008），其中男 3511 例，年龄为(55.02±18.40)岁，女 1395 例，年龄为(50.86±18.41)岁。

1.2 仪器及试剂 血平板，巧克力平板，麦康凯平板和沙保弱培养基购自广州迪景微生物科技有限公司；VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统，ID 32 GN 革兰阴性杆菌鉴定试剂条/ATB PSE-5 假单胞菌药敏试剂条，ID 32 E 肠道杆菌鉴定试剂条/ATB G-5 肠杆菌药敏试剂条，ID 32 STAPH 葡萄球菌鉴定试剂条/ATB STAPH-5 葡萄球菌药敏试剂条，API NH 奈瑟氏球菌、 嗜血杆菌鉴定试剂条/API HAEMO 嗜血杆菌和布兰汉球菌药敏试剂条购自法国生物梅里埃公司； 部分药敏纸片购自北京兰伯瑞生物技术有限责任公司（OXOID 英国贝星斯托克）。

1.3 菌株检测及药敏分析方法 依据《全国临床检验操作规程》（第四版），挑取标本中粘稠部分别接种于血平板、巧克力平板、麦康凯平板和沙保弱培养基， 采用梅里埃VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统以及手工法进行细菌鉴定和药敏试验。 按照2015 年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）制定的标准K-B 琼脂扩散法进行补充试验和结果判断。

1.4 质量控制 标准菌株大肠埃希菌 ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC25923、 铜绿假单胞菌ATCC27853 和流感嗜血杆菌ATCC49247 均购自国家卫生部临床检验中心。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。 年份间病原菌分布构成比比较采用卡方检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布情况 2016-2018 年确诊结核病患者送检的4906 例痰或支气管灌洗液标本中，分离出致病性病原菌1005 株， 其中革兰阴性杆菌895株，占 89.05%，以铜绿假单胞菌（281 株，占 27.96%）、肺炎克雷伯菌（276 株，占 27.46%）、鲍曼不动杆菌（122 株，占 12.14%）、大肠埃希菌（67 株，占6.67%）、嗜麦芽窄食单胞菌（43 株，占 4.28%）为主；阳性球菌28 株，占2.79%，以金黄色葡萄球菌（15 株，占 1.49%）为主；真菌 82 株，占 8.16%，以白假丝酵母菌（34 株，占 3.38%）为主。 2016-2018 年主要病原菌分布见表1。 2016-2018 年肺结核合并感染病原菌分布构成比之间的比较具有统计学意义（χ2=75.29，P<0.001），而排名前 3 位的铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌3 年间构成比比较没有显著性差异（χ2=8.84，P=0.18）。

表1 2016-2018年肺结核患者呼吸道合并感染病原菌分布情况[n(%)]

2.2 主要革兰阴性杆菌的抗菌药物敏感性情况及近年来变化趋势 对分离到的144 株铜绿假单胞菌、201 株肺炎克雷伯菌、92 株鲍曼不动杆菌、48株大肠埃希菌及26 株阴沟肠杆菌进行了药物敏感性试验，并对铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和大肠埃希菌2016-2018 年常用药物敏感性变化趋势进行分析（表2、图1）。 产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌分别为19.99%和53.21%。

2.3 主要革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感性情况 对分离到的38 株金黄色葡萄球菌进行了药物敏感性试验，结果显示，分离到的金黄色葡萄球对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、喹努普汀/达福普汀的敏感性均为100%，对呋喃妥因和复方新诺明较为敏感（94.74%和89.19%），对利福平、莫西沙星、四环素、庆大霉素、左氧氟沙星为中度敏感（76.32%、60.53%、57.89%、55.56%和 50.00%）， 对环丙沙星、苯唑西林、克林霉素、红霉素和青霉素则敏感性较低 （47.06%、42.11%、37.84%、35.29%和11.43%）。

3 讨论

肺结核合并下呼吸道感染， 特别是合并耐药性病原菌的感染，给临床治疗带来更多的困难。 而随着抗生素的广泛使用， 病原菌的耐药性也在不断地发生变化[4]。从我们的研究结果可以看出，近3年1005 例肺结核合并感染患者的病原菌分布以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等革兰阴性杆菌为主， 与薛娜娜等学者的研究结果基本一致[5-7]。 感染率较高的前3 种革兰阴性杆菌占总分离菌株的74.23%， 且近3 年来所占构成比并没有发生明显变化， 提示我们医院在医院感染防控方面仍然应该重点监控这3 种病原菌， 避免院感事件的发生。

表2 主要革兰阴性杆菌的抗菌药物敏感性情况

图1 四种常见革兰阴性致病菌2016年-2018年常用药物敏感性变化趋势

从药敏结果（表2）可以看出，分离出的主要革兰阴性杆菌对多种碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖甙类药物仍保持较高的敏感性，但对第一、二代及部分第三代头孢菌素类（如头孢曲松）药物均产生了明显的耐药性。 而从3 年间的变化趋势来看，铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性从2017 年出现了明显升高，需要引起临床医生的重视。 此外，铜绿假单胞菌对几乎每种常用抗菌药物的耐药性在近两年来均出现了不同程度的耐药性的增加，提示临床医生在使用抗菌药物时应该更加谨慎。 肺炎克雷伯菌方面，2016-2018 年大部分头孢类药物和喹诺酮药物的敏感性均出现了一定程度的降低，值得注意的是，头孢唑啉的敏感性从2016 年的96.2%降到了2017 年的0， 全部转为中度敏感或者耐药。 从图中我们还可以看出，产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯菌的比例也在逐年递增，提醒医生在发现产ESBL 肺炎克雷伯菌感染时，应谨慎使用头孢菌素类和单环类抗生素，建议选用碳青霉烯或含β-内酰胺酶抑制剂复合制剂药物[8,9]。 鲍曼不动杆菌近3 年的药敏试验结果显示，鲍曼不动杆菌对大部分碳青霉烯类、β-内酰胺类、氨基糖苷类、 喹诺酮类抗菌药物的敏感性在2017年均出现了较为明显的下降，除了阿米卡星之外，其余常用药物的敏感性均下降到60%以下， 这将大大增加临床治疗的难度。 鲍曼不动杆菌亦是引起医院感染最常见的条件致病菌之一， 容易受感染的患者以ICU 最多，其次为呼吸内科患者。 而肺结核患者一般免疫力较为低下， 也属于鲍曼不动杆菌的易感人群，因此，临床上除了需要对已经合并感染了鲍曼不动杆菌的患者进行规范化治疗外， 也需要防范新发肺结核患者引起院内鲍曼不动杆菌的感染[10]。 大肠埃希菌的药敏结果显示，自2016 年开始，大肠埃希菌除了对阿米卡星、亚胺培南和头孢替坦有着较高的敏感性外， 对其他大部分常用抗菌药物已经具有不同程度的耐药性，特别是对头孢曲松、左氧氟沙星、环丙沙星和氨苄西林/舒巴坦等都已经有着超过50%的耐药性。 而与肺炎克雷伯菌类似的是， 大肠埃希菌对头孢唑林的敏感性也从2016 年的82.6%转变为2017 年和2018 年的完全耐药。 大肠埃希菌同样也是院内获得性感染的常见致病菌， 产ESBLs 大肠埃希菌日益增多， 已从2016 年的45.5%上升到2018 年76.9%，也就是说，临床上肺结核患者合并感染的大肠埃希菌大部分已经对头孢菌素类和单环类抗生素具有耐药性，这给临床治疗带来很大困难，采取干预措施控制产ESBLs 大肠埃希菌的发生和传播已经刻不容缓[11]。

近年来肺结核合并感染的革兰阳性细菌中以金黄色葡萄球菌为主， 与陈胤文等的研究结果相一致[12]。 从药敏试验结果上看，金黄色葡萄球菌对利奈唑胺、替加环素、万古霉素、喹努普汀/达福普汀仍保持100%的敏感性，对呋喃妥因和复方新诺明也有较好的敏感性， 而对左氧氟沙星、 环丙沙星、苯唑西林、克林霉素、红霉素和青霉素均产生了较高的耐药性。 因此提示临床医生在治疗时需严格按照药敏试验结果选择药物， 以提高治疗的有效性和安全性[13]。

综上， 近3 年来肺结核合并下呼吸道感染的主要病原菌在菌种分布上并没有发生太大的变化， 但是对多种常用抗菌药物的耐药性均出现了不同程度的升高。 呼吸道感染是一种临床上常见的疾病， 也是呼吸道感染患者主要的病死原因之一， 加上目前抗生素的不断更新及应用愈发广泛，呼吸道正常菌群发生了变化[14]。肺结核合并肺部感染患者病原菌的分布复杂， 且不同类型病原菌的有不同的耐药性，因此为提高临床治疗效果，应根据药敏试验的结果合理选择药物进行治疗[15]。医生需要根据不同菌株的药敏试验结果及临床症状合理使用抗菌药物， 进一步加强病原菌耐药性的监测，及时调整用药方案，减少耐药株和产ESBL 菌株的产生。 同时还应该采取有效的隔离防控措施，提高患者和医务人员的院感意识， 避免院内感染的发生[16]。