高流量氧疗与无创通气在AECOPD 序贯治疗中比较研究＊

蒋光辉，毛媛，唐娅群，邬叔兵，周雯，万建国

（南昌大学第三附属医院重症医学科，南昌 330008）

国内外有研究[1,2]证实以肺部感染控制窗 (PIC window)为切换点，采用有创-无创序贯通气可提高慢性阻塞性急性加重期(AEC0PD)患者的撤机成功率，是治疗AEC0PD 患者拔管后行之有效的方法。但无创机械通气 (NIV)因需较高配合度，舒适度差，增加镇静剂量等原因制约其临床应用。 经鼻高流量氧疗（HFNC）是指通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者的一种氧疗方式， 能较好地改善呼吸功能且耐受性、依从性良好，配合度高，近年成为呼吸治疗研究关注热点。 本课题以肺部感染控制窗为切换点,通过对有创-高流量氧疗序贯方式与有创-无创序贯机械通气治疗比较研究， 探讨HFNC 对AEC0PD 患者拔管后序贯治疗的可行性及效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择 2019 年 1 月-2020 年 6 月南昌大学第三附属医院重症医学科37 例接受有创机械通气治疗的慢性阻塞性肺疾病患者。

1.1.1 纳入标准 ⑴人院前有肺功能监测证实诊断，或1 年内多次因慢性肺部疾病入住呼吸科，符合慢阻肺诊治指南诊断标准。 ⑵重症监护室(ICU)期间气管插管行有创通气，经原发病治疗，符合肺部感染控制窗撤机标准。

1.1.2 排除标准 ⑴明确患有恶性肿瘤者； ⑵合并肺以外≥2 个脏器功能不全者；⑶无自主咳痰能力或咳痰能力较差；⑷具有NPPV 长期依赖史；⑸拒绝签署伦理知情同意者。

1.1.3 伦理学 本研究符合医学伦理学标准， 在获得医院伦理委员会批准同意后使用患者资料进行科学分析（审批号：纵KY[2020]015），并获得患者或家属的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗分组 根据随机数字表法选取50 例患者，序贯治疗前死亡或放弃治疗有6 例，合并肺以外≥2 个脏器功能不全者4 例，无自主咳痰能力或咳痰能力较差3 例，最终37 例入选，经鼻高流量组18 例与无创组19 例。

1.2.2 干预治疗 ⑴治疗器材： 气管插管 （广州维力）、AVEA 呼吸机（美国 VIASYS HEALTHCARE）、 全功能 Dash4000 监护仪 （美国 GE General Electric）、SIEMENS 血气分析仪（RAPIDLAB265）、氧鼻导管（沈阳迈思NAC-1M）、经鼻高流量氧疗仪（迈瑞SV600）。 ⑵治疗方法：每组均有呼吸治疗师跟踪治疗，药物及其他辅助治疗方案均由本科室高级职称医师按照指南要求制定治疗方案。所有患者符合肺部感染控制窗撤机标准给于拔管。 HFNC组拔除气管导管后采用双鼻道鼻塞导管连接迈瑞呼吸湿化治疗仪,设置流量为 45L/min,温度 37 ℃，并根据患者病情和动脉血气分析结果滴定，调节流量及 FiO2， 直到脱机。 NIV 组采用鼻面罩连接AVEA 呼吸机，使用呼吸机自带湿化罐，通气模式设置为 S/T，备用呼吸频率 10-16 次／min，呼气相气道正压(EPAP)0-5cmH2O(1cmH2O=0．098 kPa)，吸气相气道正压(IPAP)5-15cmH2O，让患者以最舒服的状态接受治疗；氧浓度28%-50%，通气时间每次2-3 h，2-4 次/d， 据患者病情和动脉血气分析结果滴定调节相关参数直至脱机。 两组操作时室温18℃-26 ℃，湿度 60%-70%，根据美国呼吸治疗协会（AARC）湿化指南的要求[3]，湿化水均采用灭菌注射用水，有分泌物污染时随时更换。

1.2.3 肺部感染控制窗[4]⑴每 1-2d 拍床旁X 线胸片,显示肺部感染影较前吸收，无明显融合斑片影；⑵痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低并在 II 度以下；⑶同时至少伴有下述指征中 的1 项：体温较前下降并低于 38℃；外周血白细胞计数≤10×109/L 或较前下降≥2×109/L；⑷参考标准：机械通气支持水平可下调至 SIMV 频率 10-12 次/min，PSV10-12cmH2O。

1.3 观察指标

1.3.1 两组患者拔管前一般情况 年龄、性别、插管时间、心率、平均动脉压、氧合指数、PCO2、APACHE II 评分。

1.3.2 患者拔管后分别接受HFNC 和NIV 治疗后12h、24h、48h 心率、 平均动脉压、 氧合指数、PCO2以及痰液黏稠度。 痰液黏稠度判定标准[5]：Ⅰ度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外观较Ⅰ度黏稠， 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外观明显黏稠，呈黄色并伴有血痂，吸痰时，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁有大量痰液滞留，不易用水冲洗干净。

1.3.3 患者拔管后压疮发生率、误吸发生率、再插管率，撕拽面罩或鼻氧管等发生率。

1.3.4 经鼻高流量氧疗12hROX 指数。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以（）表述，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以例数及百分比表述，采用四格表皮尔逊卡方检验进行比较；双变量相关分析采用皮尔逊相关检验， 相关系数用r 表示，P<0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者性别、 年龄、APACHE II 评分等一般情况差异均无统计学意义；拔管前插管时间、心率、血压、氧合指数、PCO2差异亦均无统计学意义(均 P>0．05)(表 1)。

2.2 痰液黏稠度 HFNC 组序贯治疗 12h、24h、48 h 患者痰液黏稠度较 NPPV 组明显降低，差异有统计学意义（均 P＜0.05）（表 2）。

2.3 动脉血气分析及循环指标比较 两组患者拔管后 12h、24h、 48h 氧合指数、PCO2，差异均无统计学意义(均 P>0．05)，心率、平均动脉压差异亦无统计学意义(均 P>0．05)（表 3）。

2.4 临床疗效评价对比 两组患者在一周内气管再插管、 误吸差异均无统计学意义 (均P>0．05）；NIV 组序贯治疗一周内发生鼻面部压疮4 例，而HFNC 组无鼻面部压疮发生，两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.249， P＝0.039）；NIV 组序贯治疗患者发生撕拽面罩有8 例； 而HFNC 组只有2 例患者自行摘下氧鼻导管， 两组比较差异有统计学意义（χ2＝4.502， P＝0.034）（表 4）。

表1 两组拔管前患者一般资料比较

表2 两组痰液黏稠情况比较

表3 不同时间点动脉血气分析及循环指标比较

2.5 HFNC 组序贯治疗 12h 患者 ROX 指数与APACHEII 评分及插管时间相关分析 12hROX 指数与 APACHEII 评分相关系数 r＝－0.775，两变量间呈中度负相关，P=0.001， 差异有统计学意义；ROX指数与插管时间相关系数r＝－0.075，两变量间不相关，P=0.766，差异无统计学意义。

表4 临床疗效评价对比[例（%）]

3 讨论

HFNC 具有恒定的吸入氧浓度、减少口鼻咽部解剖死腔和清除CO2、高效的加温及湿化、呼气末正压通气 （positive end expiratory pressure，PEEP）等生理学效应， 为HFNC 在AECOPD 拔管后的序贯治疗提供了理论依据。

本研究中两种治疗方式均可维持或改善患者呼吸功能情况， 表现为两组患者与拔管后相比氧合指数无明显下降、PCO2无明显蓄积，且两组患者再插管率均较低，两者差异无统计学意义。 在维持循环稳定上，两组患者心率、平均动脉压亦无异常波动，两者相比无明显统计学意义，这表明HFNC能到达NIV 同样的临床效果。 这与Braunlich 等[6]的研究结果基本一致， 他们对稳定期COPD 合并CHRF 患者先后进行6 周的HFNC (氧流量20 L/min) 和无创通气, 结果表明,HFNC 能显著降低PCO2,且HFNC 组和无创通气组水平差异无统计学意义。

HFNC 能提供与人体温度相近， 相对湿度100%、更为稳定的气体，不但能保护患者的气道黏膜纤毛功能，还能促进纤毛运动，有利于分泌物的清除，而NIV 长时间使用可导致痰液粘稠、胃胀气的发生[7]。本研究结果发现HFNC 组较NIV 组能明显降低患者痰液黏稠痰，差异有统计学意义，这与HFNC 具有良好的加温加湿有关，国内学者也有类似的研究结果[8]。 HFNC 组误吸要低于 NIV 组，但统计学无明显差异， 而HFNC 组压疮发生率明显低于NIV 组，统计学有明显差异。 NIV 组发生撕拽面罩要高于HFNC 组患者自行摘下氧鼻导管等不配合行为发生率， 需要很高的配合度才能实现人机同步，并且不方便饮食和交流[9]。以上表明HFNC序贯治疗舒适度要好于NIV 组，方便饮食与交流，提高了患者对治疗的依从性。 临床与院外研究都指出 HFNC 舒适度评分要高于 NIV 组[10,11]。 HFNC虽在舒适度与依从性、 降低痰液黏稠度等方面要优于NIV， 但不能因此认为HFNC 可以代替NIV，对于呼吸肌力欠佳需要较大呼吸机压力支持的患者，HFNC 的使用效果欠佳[12]。

近期研究[13]发现，指脉氧饱和度与吸氧浓度比值（SpO2/FiO2）除以呼吸频率即 ROX 指数，能够早期识别 HFNC 治疗失败的患者， 并认为HFNC 治疗12h 后，ROX 指数大于4.88 的患者提示HFNC治疗成功可能性大，ROC 曲线曲线下的面积0.74[95% 置信区间，0.64-0.84 P<0.002] ，ROX 指数<3.5 与治疗失败的风险密切相关。 本研究提示HFNC组治疗成功患者12hROX 指数均值为 (9.63±1.81),偏高的原因可能是纳入研究的患者疾病不同，而治疗失败的2 例患者12hROX 指数在3.5 左右，进一步双变量相关分析研究表明12hROX 指数与患者APACHEII 评分呈中度负相关， 而与插管时间无明显相关。

综上所述，HFNC 序贯治疗维持或改善呼吸及循环等临床效果与NIV 类似； 此外，HFNC 还可以提高患者舒适度及依从性， 降低误吸及压疮发生率。本次小样本研究初步论证了HFNC 在AEC0PD患者拔管后序贯治疗中应用的可行性， 而且相比传统的NIV 序贯治疗有一定的优势， 具有临床推广价值。12hROX 指数用于评估HFNC 治疗失败的风险及相关影响因素需要进一步多中心、 大规模的临床研究探讨。