经直肠前列腺弹性成像在前列腺穿刺活检中的应用价值

华山，黄亚聪

（江西省人民医院超声诊断科，南昌 330006）

前列腺癌（prostate cancer ，PCa）全球发病率持续上升，据统计2018 年全球有近130 万新发病例和35.9 万死亡病例， 占男性恶性肿瘤发病率的13.5%，高居第二位，占男性恶性肿瘤死亡率的6.7%，高居第五位。 根据欧洲泌尿协会的PCa 诊疗指南[1,2]，现有的检查手段当中前列腺穿刺活检是目前诊断前列腺癌的金标准， 是前列腺癌患者术前取得病理诊断最直接也是最可靠的方法， 其中TRUS 定位下前列腺穿刺活检是目前应用最为广泛的前列腺穿刺方法,但目前报道前列腺穿刺活检确诊率为20%-40%，检测率低，且以往在临床上需多次穿刺，给患者带来痛苦[3-5]。 因而，我们需要提高穿刺活检的检出率，减少病人的痛苦[6]。 随着近年来超声技术的发展， 超声弹性成像作为一种新型的超声技术，弥补了常规超声许多不足之处，能够更生动、准确地显示病变部位[7]，是对生物组织弹性（或硬度）特征进行成像的新技术，对病变的良恶性鉴别诊断具有重要的价值。 本研究旨在探讨经直肠超声弹性成像 （transrectal ultrasound elastography，TRTE）在前列腺穿刺活检中的应用价值，从而提高前列腺癌患者治愈率、生存率。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取 2017 年 8 月-2019 年 12 月期间前来我院泌尿外科就诊， 并疑似为前列腺癌患者 50 例，年龄 50-85 岁，纳入标准[8]：⑴近半年患者血清前列腺特异性抗原(PSA)持续升高，PSA 大于4ng/mL；⑵MRI 发现可疑结节或异常病变区域；⑶均首次就诊， 既往未进行过手术及放化疗等治疗；⑷患者及家属对本次研究的知情同意；排除标准[9]：⑴诊断为急性期泌尿系统感染者；⑵既往接受内分泌、 手术等相关治疗； ⑶前列腺弥漫性病变； ⑷对造影剂过敏的患者以及合并严重的凝血功能障碍的患者。

仪器： 选用Philips EPIQ5 超声诊断仪， 使用C10-3V 腔内探头，并自带隧道式穿刺引导架及全自动活检装置， 穿刺枪为BAND 活检穿刺枪，18G穿刺针。

1.2 方法 嘱受检者禁食12h、禁饮4h，常规清洁灌肠。 检查时患者取左侧卧位，弯腰屈膝,手术者严格按照无菌操作原则，依次用碘伏消毒直肠内及肛周,将消毒好的专用穿刺架安装在装有避孕套的探头上, 铺巾并将探头放置入直肠内，先进行二维超声及彩色多普勒检查，测量前列腺的大小，观察内、外腺区有无可疑结节及异常回声区，若发现有可疑结节应重点观察该结节的位置、大小、形态、边界、回声及血流情况，并随即转换成TRTE 模式进行实时超声弹性成像检查， 图像使用双幅对照显示，可以同时观察灰阶图像及弹性图像，手持探头对前列腺腺体轻微平稳施压，将压力指数显示数字控制在3 以内，待图像趋于稳定后，对弹性图像中出现的颜色加以辨识， 本研究中对于弹性系数小的组织受压后位移变化大的区域，标注为红色；弹性系数大的组织受压后位移变化小的区域，标注为蓝色，弹性系数中等的区域标注为绿色。 针对前列腺不同部位的二维、TRTE 图像的可疑病灶进行评价，病灶区域评分为3 分以上者， 在发蓝色的区域相对应处进行准确的靶向穿刺 （本研究中设置为靶向穿刺组），记录动态图像，并储存。 依据病变部位的大小选择1-3 点进行目标靶点的穿刺， 标本取材长度15-22mm ，以确保取材组织完整，除对高疑病灶行TRTE 引导下靶向穿刺活检外，还对每一位受检者进行常规8 点[10,11]系统穿刺活检，全部取得标本后送病检。

1.3 TRTE 图像质量判断标准及TRTE 评分标准TRTE 图像质量判断标准：⑴排除引起硬度增加的因素如结石及钙化， 所表现出的蓝色区不能视为病变区域； ⑵当压力指数数字固定显示在3 以下时， 弹性图像可见局限性蓝色区域稳定出现在前列腺周边区，这时弹性图像具有稳定及可重复性，即视为有效图；⑶当蓝色区域显示不稳定、压力指数数字未在弹性图中显示， 即视为无效图。 TRTE评分标准：采用Strohmeyer 等学者[12,13]提出的TRTE评分标准：组织硬度大的编码为蓝色，组织硬度小的编码为红色，病灶区以蓝色为主为4 分，病灶区以绿色为主为3 分，病灶区桔红为主为2 分，病灶区红色为主为1 分，以弹性评分3 分为诊断界点 ，≥3 分为恶性 。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0 统计软件进行处理,应用卡方检验，比较各种检查方法的诊断价值之间有无差异，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经病理确诊为前列腺癌患者共42 例， 靶向穿刺组经弹性成像穿刺阳性28 例(56%，28/50)，系统穿刺组阳性14 例(28%，14/50)，两组检出数经过卡方检验 （χ2=8.046,P=0.008）,两者差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 50 例患者共穿刺480 针， 其中靶向穿刺组共穿刺80 针，系统穿刺组共400 针。 经病理证实，阳性针数为113 针， 总穿刺点阳性率为21.4%(113/480);靶向穿刺组阳性率为60%(48/80)，系统穿刺组阳性率为13.7%(55/400);靶向穿刺组的阳性率显著高于系统穿刺组(P＜0.0001)。 见表 1。

3 讨论

表1 两组穿刺阳性率比较

在临床工作中,TRUS 检查因探头紧靠前列腺部位,与普通超声检查相比虽然能更准确的测量肿瘤大小, 使前列腺的包膜及内部结构清晰显示, 提高PCa 的检出率[14],但是会经常出现TRUS 及MRI检查中未发现结节的情况， 而患者PSA 近期内又持续升高的病例， 如在这种背景下采用常规8 点系统穿刺活检，由于穿刺目标不确定，不能进行有针对性的穿刺，这样就使得的阳性针数明显减少，导致前列腺癌的检出率大大降低。而TRTE 技术的运用， 使得在TRUS 检查中未发现异常的病例中，TRTE 可以发现异常硬度增加区域，TRUS 表现为异常的病灶，TRTE 可反映其相对硬度[15]，本研究中TRUS 检出结节并穿刺病理结果为阳性患者共14例，TRTE 除了针对TRUS 检出结节进行1-3 针加穿外，还检出19 例异常硬度增加区域（蓝色区域面积≥90%，质地较硬，评为 4 分）进行穿刺活检，TRTE 病理结果为阳性患者共28 例， 据此可见依据TRTE 的原理， 根据不同组织间弹性系数不同，在受到外力压迫后组织发生变形的程度不同，将受压前后回声信号移动幅度的变化转化为实时彩色图像，图像色彩则反映了组织间的硬度，以此来判断病灶的良恶性。相关研究表明TRTE 可以增加穿刺前列腺癌的诊断率， 提高穿刺活检前列腺癌的检出率， 特别对于诊断位于前列腺外腺带的癌灶，TRTE 较 TRUS 有更高的敏感性[16,17]，弥补了常规超声的不足，能更生动地显示及定位病变，为穿刺活检提供帮助。 TRTE 在乳腺、甲状腺及淋巴结等方面已进行了大量研究， 并已取得较好的研究结果[18]。 本研究对50 例前列腺患者采用经直肠超声弹性成像异常处穿刺加8 点系统穿刺活检法，结果显示，靶向穿刺组阳性针数为 48 针，阳性率为60%(48/80);系统穿刺组阳性针数为 55 针，阳性率为13.7%(55/400)， 由此可见靶向穿刺组的阳性率显著高于系统穿刺组， 从而大大提高了前列腺穿刺的活检效能。

综上所述， 超声弹性成像在前列腺穿刺活检中能更好地显示病灶区域，视野清晰，减少了穿刺的针数，使患者的感染概率大大降低。而且TRTE 技术简单易行，无损伤，痛苦小，准确率较高，尤其在无结节背景下的前列腺病变的良恶性鉴别诊断具有重要的价值，值得临床推广。