广东省肇庆地区19 例新型冠状病毒肺炎确诊病例临床特征分析

梁丽霞 ，陈世准 ，程慧 ，张燕霞 ，刘健 ，陈平

(广东省肇庆市第一人民医院1.检验科；2.感染性疾病科；3.CT室，肇庆 526060；4.广东省肇庆市封开县人民医院检验科，肇庆526500)

新型冠状病毒（SARS-CoV-2）是一种新型β属冠状病毒，属正冠状病毒亚科，成为继α-冠状病毒 HCoV-229E 和 HCoV-NL63, β-冠状病毒的HCoV-OC43、HCoV-HKU1、 SARS-CoV 和 MERSCoV 后， 能感染人类的冠状病毒学科中的第七个成员[1,2]。 根据病毒分类学， 国际病毒分类委员会ICTV 正式确认该病毒是SARS 冠状病毒属SARSCoV 的姐妹，并将其命名为 SARS-CoV-2[3]。 2020年2 月11 日， 世界卫生组织正式将SARS-CoV-2引起的肺炎疾病命名为COVID-19[4]。

2019 年12 月湖北省武汉市爆发COVID-19,疫情迅速蔓延至中国31 个省份。 2020 年1 月20日我国将其纳入法定乙类传染病， 并采取甲类传染病的预防、控制措施。2020 年1 月31 日，世界卫生组织宣布新型冠状病毒肺炎疫情构成 “国际关注的突发公共卫生事件”[5]。 截至 3 月 5 日 24 时，据31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例23784 例（其中重症病例5737例），累计治愈出院病例53726 例，累计死亡病例3042 例，累计报告确诊病例 80552 例[6]。 作为广东省肇庆地区COVID-19 患者定点收治医院， 我们收集这些COVID-19 病例资料进行临床特征分析，旨在为临床诊断提供有利可靠的参考数据。

1 对象与方法

1.1 对象 收集 2020 年 1 月 22 日-3 月 6 日 19 例肇庆市第一人民医院信息系统新型冠状病毒确诊病例和1 例封开县人民医院新型冠状病毒感染患者的基本信息来进行临床特征性分析。 所有确诊病例均符合国家卫生健康委 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第四版）》诊断标准。

1.2 样本的采集 采集患者上呼吸道 （鼻咽拭子、口咽拭子等）和下呼吸道（深部痰、痰液）及肛拭子标本，采集后的标本保存在病毒采样液中，4℃保存及时送检。

1.3 实验室检测 实验人员严格按照《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒实验室生物安全指南（第二版）的通知》及《新型冠状病毒感染的肺炎实验室检测技术指南（第二版）》相关文件进行实验操作和生物安全防护。

⑴RNA 提取： 采用中元生物奥盛半自动核酸提取仪及其试剂（磁珠法）提取RNA，严格按照操作说明书进行提取。

⑵核酸扩增：使用ABI7500PCR 仪，根据达安基因SARS-CoV-2 核酸检测三通道试剂盒 （荧光PCR 法） 说明书设置反应程序， 利用一步法反转录-聚合酶链反应（reverse transcription-polymerase chain reaction,RT-PCR） 技术， 选取 SARS-CoV-2病毒的ORF1ab 和N 基因作为扩增靶区域，设计特异性引物及荧光探针（N 基因探针采用FAM 标记，ORF1ab 探针采用Yellow 标记）用于SARS-CoV-2检测。 试剂盒同时包括了内源性内标系统（内标基因探针采用Cy5 标记），用于对标本采集、核酸提取过程及PCR 扩增过程的监控。

⑶质量控制：同一实验同时满足：阴性质控品：FAM 和VIC 检测通道无明显扩增曲线，Cy5 通道有明显扩增曲线；阳性质控品：FAM 和VIC 检测通道有明显扩增曲线，核酸检测循环阈值（Ct 值）≤32，Cy5 通道有或无扩增曲线。

⑷结果判定：阴性结果：FAM（N 基因）和VIC通道 （ORF1ab 基因） 无典型S 型扩增曲线或Ct>40，且Cy5 通道有明显扩增曲线；阳性结果：N 基因和 ORF1ab 基因 Ct 值≤40， 且有典型的 S 型扩增曲线； 如果 N 基因或 ORF1ab 基因单一通道 Ct值≤40，复检后结果一致可判为阳性。

⑸新增阳性标本需上送肇庆市疾控中心复检确诊。

1.4 统计分析 Excel2010 建立数据库， 将轻型和普通型划分为一组即普通组，重型和死亡病例划为一组即重症组， 采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 性别、年龄及地区分布 19 例COVID-19 确诊病例中，男 11 例，女 8 例，男女比值为 1.38：1。感染病例年龄介于3 岁到65 岁之间， 年龄组3-10岁占 10.5%（2/19），24-27 岁占 36.8%（7/19），33-37 岁占 15.8%（3/19），43 岁占 5.3%（1/19），55-56岁占 10.5%（2/19），62-65 岁占 21.1%（4/19）。 地区分布为肇庆市端州区占36.8%（7/19）， 封开县占26.3%（5/19），高要区占 15.8%（3/19），鼎湖区占 10.5%（2/19），四会市占 5.3%（1/19），广宁县占 5.3%（1/19）。

2.1.2 接触史 6 例患者近半年在湖北居住（5 例武汉市，1 例黄冈市），4 例在外出旅游途中接触过湖北人，其余都是确诊病例的密切接触者。 两起家庭聚集性病例共有8 例。

2.1.3 临床症状分布 19 例COVID-19 病例确诊病例中， 封开县人民医院1 例死亡病例患有多年糖尿病史，2 月 2 日发病，在 2 月 6 日 SARS-CoV-2 RNA 检测阳性确诊为COVID-19，当天未送至定点收治医院前死亡。临床分型轻型占10.5%（2/19）,普通型占 73.7%（14/19）, 重型占 10.5%（2/19），死亡病例占5.3%（1/19）。 重型及死亡患者年龄分别是62、64 和56 岁。 临床症状表现为发热占94.7%（18/19），体温在 37.0℃-38.5℃之间。 乏力占 68.4%（13/19），咳嗽占 57.9%（11/19），气促占 31.6%（6/19），流涕、鼻塞占 21.1%（4/19），咽痛占 15.8%（3/19）,咽痒占 10.5%（2/19）,腹泻占 5.3%（1/19）。

2.1.4 病例住院情况 根据病例资料追踪回顾， 19例COVID-19 病例确诊病例从开始有症状为发病日期起至确诊入院，时长为0-17d。 2 起家庭聚集性病例部分患者是检测新型冠状病毒RNA 阳性后，入院经胸部影像学CT 检查等其他诊治方式确诊的。 住院天数8-33 天， 截至到2020 年3 月 6日，出院后复阳率为21.1%（4/19）。 复阳再住院天数为 13-17d（见表 1）。

2.2 实验室检查

2.1.1 胸部影像学 CT 表现 19 例COVID-19 病例确诊病例， 除1 例患者因怀孕11 周未行胸部CT检查外，83.3%（15/18）患者的CT 结果显示单肺或双肺不同程度的肺炎病灶 （图1）， 其中2 例重型CT 表现为双肺多发磨玻璃样病变，11.1%（2/18）患者CT 显示双肺纹理增粗，5.6%（1/18） 患者的 CT结果无异常。

图1 典型的新型冠状肺炎CT表现

2.1.2 血液生化免疫指标检测 19 例COVID-19病例确诊病例，A 型血型患者占 52.6%（10/19），B型血型患者占26.3%（5/19），O 型血型患者占 21.1%（4/19），重型和死亡病例的血型均为B 型。病人入院时血常规，白细胞计数（WBC）和淋巴细胞绝对值（LY#）大多病例正常，极少数偏低或偏高，57.9%（11/19）患者血清 C-反应蛋白（CRP）升高，89.5%（17/19）血沉（ESR）升高，21.1%（4/19）血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高， 42.1%（8/19）血清乳酸脱氢酶L（LDH-L）和血浆纤维蛋白原（FIB）轻度升高， 这些项目在普通组和重症组中无显著性差异（P>0.5）（表 2）。 37.5%(6/19)患者的血清羟丁酸脱氢酶（HBDH）升高，重症组比普通组升高更明显，两组比较有显著性差异（P=0.025<0.05）。 除1例合并感染乙型肝炎病毒外， 其余病例乙肝、丙肝、艾滋病毒和梅毒螺旋体抗体都是阴性。 呼吸道抗原IgM 抗体检测中，10.5%(2/19) 合并嗜肺军团菌感染，5.3%(1/19) 合并肺炎衣原体，5.3%(1/19)合并肺炎支原体。

表1 肇庆地区19例COVID-19确诊病例发病住院情况

2.1.3 RNA 核酸检测 SARS-CoV-2 RNA 阳性结果扩增曲线见图2。早期发病鼻咽拭子的检出率是100%（19/19）。 送检的 206 例病毒 RNA 检测结果阳性标本类型中,鼻咽拭子阳性检出率最高，占63.1%（130/206），其次是肛拭子占 24.3%（50/206），口咽拭子占 7.7%（16/206），痰占 4.9%（10/206）。比较鼻咽拭子和肛拭子比较两组阳性结果的Ct 值，N基因 Ct 值差别无显著性差异 （P=0.419>0.05），而ORF1ab 基因的Ct 值差别有差异(P=0.034<0.05)。

2 讨论

图2 SARS-CoV-2核酸RT-PCR阳性结果扩增曲线

19 例COVID-19 确诊病例， 男性感染患者比女性患者多，比值为 1.38：1。 据相关研究显示[7]，女性高水平的免疫应答能很快地清除病毒， 因其拥有天然免疫细胞（如树突状细胞、巨噬细胞、单核细胞）数量多，炎症免疫应答水平比男性要高。 感染年龄介于3 岁到65 岁之间，年龄组24-27 岁最多占36.8%，其次为55-56 岁、62-65 岁，无地区特异分布， 主要感染源是直接接触疫情发源地的感染者。 从年龄层面来看，我们发现感染的年龄相对集中，或许与病例数及感染接触人群密切相关。 重型患者在56-64 岁之间， 死亡病例有严重的糖尿病史。 据相关报道称，重型患者及死亡患者大多是具有基础疾病的老年人， 主要是脑血管疾病如糖尿病， 提示这些基础疾病是重型及危重型患者的危险因素。 将封开县人民医院的1 例死亡病例与我院治疗康复的2 例重型患者作对比， 提示早发现、早诊断、早治疗的关键性，这样能有效避免部分普通型患者向重型[8]，甚至危重型至死亡而造成不可逆转的变化。

表2 19例COVID-19确诊病例普通组和重症组部分血液生化指标比较

据SARS-CoV-2 的相关报道,多数感染患者表现为发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等。 19 例COVID-19 确诊病例临床症状表现为发热94.7%，乏力68.4%，干咳57.9%，气促31.6%，流涕、鼻塞21.1%，咽痛15.8%，咽痒0.5%，腹泻5.3%，这与安徽省立医院报道的相同。 发热体温在37.0℃-38.5℃之间，与流感表现高热而不同，该病毒与SARS 不同的是在潜伏期已经开始具有传染性[9]。 SARS-CoV-2 在没有特效药的情况下， 病毒在患者体内仍可存活很长时间，住院天数比较长，甚至出院患者病毒核酸复阳率高达21.1%，提示出院患者应继续隔离留观直至真正转阴为止。

本研究83.3%患者的CT 结果显示单肺或双肺不同程度的肺炎病灶，重型和死亡病例CT 表现为双肺多发磨玻璃样病变，提示了胸部影像CT 是一项很好的筛查手段。 荧光RT-PCR 检测虽然是确诊的主要依据，但是因取样、试剂等缘故，SARSCoV-2RNA 检出受限，在这样的情况下，胸部影像学CT 表现是判断病情严重程度可依赖的检测手段[10]。

这些COVID-19 确诊病例中，A 型血型感染患者（52.6%）比其他血型多，A 型血型患者对SARSCoV-2 感染更为易感， 这与江西地区研究的结果相同[11]。 此外，我们还发现重型和死亡病例血型均为B 型血型， 提示临床应注重血型是B 型的老年患者疾病转归问题。 由于本研究病例不多，有待更多的相关数据来验证。病人入院时血常规，WBC 和淋巴细胞绝对值大多病例正常， 极少数偏低或偏高，57.9%患者血清CRP 升高，89.5%血沉升高，21.1 %ALT 轻度升高， 42.1%血清乳酸脱氢酶 L（LDH-L）和血浆纤维蛋白原（FIB）轻度升高，这些项目在普通组和重症组中差别无显著性差异（P>0.05）。 患者的血清羟丁酸脱氢酶（HBDH）重症组比普通组升高比较明显， 两组比较差别有显著性差异（P<0.05）。 从数据来看，3 例重症组患者在 CRP、ESR、FIB、LDH-L、HBDH 这 些 项 目 100%升 高 ，LDH-L 和HBDH 是心肌酶谱酶，由于受生物毒素或坏死， 心肌炎中LDH-L 和HBDH 升高明显，两者呈正相关[12]， 提示COVID-19 重型患者SARSCoV-2 感染致使心肌损伤或心肌炎发生。

免疫8 项检测结果， 除1 例乙型肝炎病毒大三阳结果外，其余病毒都是阴性。 受本研究的病例数限制， 需更多的数据来探讨如果有其他病毒感染的情况下，是否不易感染SARS-CoV-2。 呼吸道抗原IgM 抗体检测，9.5%患者合并嗜肺军团菌感染，4.8%合并肺炎衣原体或肺炎支原体，由此看出除感染SARS-CoV-2 外， 少数病例还是会合并其它呼吸道病原感染。

随着治疗进展，因药物抑制病毒复制等缘故，检测SARS-CoV-2 RNA 随之出现一过性阴性的结果，但病毒还是在反复送检标本中出现阳性。 经过药物治疗一段时间内，结果会转变阴性，但肛拭子的RNA 检测仍是阳性，甚至在康复出院后出现复阳现象。 送检的206 例病毒RNA 检测结果为阳性标本类型中，鼻咽拭子阳性检出率最高，占63.1%，其次是肛拭子24.3%，口咽拭子7.7%，痰4.9%，这与本院早期以鼻咽拭子取样为主有关，与福建陈炜等[16]报道的4 例SARS-CoV-2 感染病例不一样， 这或许是跟病例数以及各标本类型取样是否含有病毒细胞有很大的关系。 深部痰和痰液标本相对于黏稠，标本需经4%氢氧化钠溶液液化处理，后经生理盐水洗涤，处理过程不当会对结果造成影响。 另外，临床患者症状多以干咳、无痰为主[17]，痰标本的采集具有一定的难度与感染风险。 比较鼻咽拭子和肛拭子两组阳性结果的Ct 值，N 基因 Ct 值无差异（P>0.05），而 ORF1ab 基因的 Ct 值有差异(P<0.05)。 目前这方面相关实验数据报道不多， 日后将继续深入研究， 为SARS-CoV-2 RNA检测提供更为可靠的实验数据。