盐酸纳布啡注射液对老年全膝关节置换术患者术中镇痛及应激因子水平的影响

王艺 甘建辉 夏之阳 于虹

长期或慢性膝关节炎性疾病及膝关节劳累性损伤等各种原因，可导致严重的膝关节病变，损害膝关节功能、导致慢性膝关节疼痛、行走困难、功能障碍，对患者的生活质量造成严重影响。全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是临床治疗终末期膝关节疾病最有效的方式。由于人口老龄化问题日益严重，需要行全膝关节置换的老年患者数量急剧增加[1]。全身麻醉对老年人的影响较大，术后易发生苏醒延迟，术后谵妄及认知功能障碍，神经阻滞可能更适用于老年患者的全膝关节置换术。围术期手术创伤刺激、术中疼痛等因素可导致交感神经兴奋，机体儿茶酚胺水平增高，可导致血流动力学波动，增加围术期不良事件发生率[2]。阿片类药物有利于减轻术中疼痛，减少术中应激，纳布啡为阿片受体激动-拮抗剂，激动κ受体产生强效镇痛的同时部分激动μ受体，有利于减少阿片类药物引起的相关不良反应[3]。本研究旨在探讨盐酸纳布啡注射液对老年膝关节置换术患者围术期镇痛及应激因子的影响，为围术期镇痛及抗应激提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月至2016年6月于我院择期行全膝关节置换手术的患者120例，年龄65～78岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。按照随机数字法，分为纳布啡注射液组(Nal组)和0.9%氯化钠溶液组(NS组)。本研究获得唐山市第二医院医学伦理委员授权批准同意，所有患者已签署相关知情同意书。2组患者年龄、性别比、ASA分级、手术部位及手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 n=60

1.2 纳入标准 (1)年龄≥65岁；(2)择期拟行膝关节置换术者；(3)沟通表达能力正常；(4)重要脏器功能良好，无严重器官系统疾病者；(5)术前签署知情同意书者。

1.3 排除标准 (1)未被控制的严重器官、系统疾病者；(2)对研究中所用药物及其相关成分过敏者；(3)表达沟通能力困难者；(4)术前存在药物滥用史者；(5)痛觉敏感异常者；(6)因神经阻滞穿刺部位感染、创伤等原因不宜接受神经阻滞者；(7)术前拒绝神经阻滞者。

1.4 方法

1.4.1 麻醉方法:患者麻醉均选择超声引导下股神经联合坐骨神经阻滞。术前禁食水6～8 h，麻醉前30 min予咪达唑仑(0.05 mg/kg)肌内注射，并予O组患者盐酸羟考酮注射液。入室后，常规开放外周静脉，给予心电监护(ECG)，血氧饱合度(SpO2)、无创动脉血压监测(NIBP)。①股神经阻滞法：患者取仰卧位，暴露患侧大腿腹股沟处，于耻骨结节及髂前上棘连线处触及股动脉搏动，将高频线阵探头置于股动脉外侧1～2 cm处，调整图像深度，滑动探头找到股神经显像最佳位置，局部皮肤消毒，1%利多卡因2 ml局麻后采用平面内进针法，注入0.5%的罗哌卡因(瑞典 AstraZeneca AB公司生产，规格：100 mg/10 ml，进口药品注册证号：H20100106)20 ml。②坐骨神经阻滞法：患者取侧卧位，患侧下肢朝上，尽可能屈髋屈膝，将探头置于股骨大转子及坐骨结节连线处，滑动探头，找到坐骨神经显像最佳位置，局部皮肤消毒，1%利多卡因2 ml 局麻后采用平面内进针法，注入0.5%的罗哌卡因20 ml。手术开始前30 min，分别给予Nal组患者盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司生产，规格：2 ml∶20 mg，批准文号：国药准字H20150128) 3 mg/kg(采用0.9%氯化钠溶液稀释至10 ml)经外周静脉缓慢推注；NS组患者则给予等容量的0.9%氯化钠注射液(华仁药业股份有限公司生产，规格：500 ml∶4.5 g，批准文号：国药准字 H20143145)。术中当患者主诉手术部位疼痛时，则追加适量0.5%利多卡因局麻后继续进行手术。

1.4.2 观察指标:①血流动力学比较：记录所有患者手术开始前30 min(T0),手术开始时(T1)，手术开始后15(T2)、30(T3)、45 min(T4)，及手术结束时(T5)MAP、HR水平；②分别在T1～T5时对所有患者进行VAS评分(0分表示患者疼痛；<3分表示存在轻微疼痛，尚能仍受；4～6分表示疼痛影响睡眠，需要临床处理，7～10分表示疼痛剧烈难忍)，并记录2组患者VAS评分≥3分发生总次数，当VAS≥3分时给予患者0.5%的利多卡因5 ml局部麻醉，记录术中利多卡因需要量；③血浆应激因子水平比较：分别在T1～T5去外周静脉血3 ml用于检测血浆应激因子皮质醇(Cor)、TNF-α、IL-6浓度水平；④术中不良反应：记录所有患者术中高血压(血压≥130/80 mm Hg)、低血压(血压≤90/60 mm Hg)、心动过速(HR>100次/min)、心动过缓(HR<60次/min)、呼吸抑制[当呼吸频率<10次/min或呼气末二氧化碳分压(PetCO2)>45 mm Hg 或呼吸暂停时间>15 s可诊断为呼吸抑制]等不良反应发生例数，计算发生率。

2 结果

2.1 2组MAP和HR比较 与T0比较，Nal组患者MAP及HR在T0～T5时未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)；NS组患者MAP及HR在T1～T5时更高，差异有统计学意义(P<0.05)。与NS组比较，Nal组患者MAP在T1～T5时更低，而HR则在T1～T4时更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组MAP和HR比较

2.2 术中VAS评分比较 与T1比较，Nal组患者在T3～T5时VAS评分更低，而NS组患者VAS评分在T4、T5时更低，差异有统计学意义(P<0.05)。与NS组比较，Nal组患者在T1～T3时VAS评分更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术中VAS评分比较 n=60,分,

2.3 血浆应激因子水平比较 Nal组血浆Cor水平在T0～T5未见明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。与T0比较，Nal组血浆TNF-α水平在T1～T5时较高，差异有统计学意义(P<0.05)；而NS组血浆Cor、TNF-α及IL-6水平在T1～T5时均要高于T0(P<0.05)。与NS组比较，Nal组血浆Cor、IL-6水平在T1～T5时要更低，TNF-α水平则在T1～T4时更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组应激因子比较 n=60,分,

2.4 利多卡因用量及不良事件比较 与NS组比较，Nal组患者术中利多卡因用量更少，VAS≥3分患者例数更少，高血压及心动过速的发生率要更低，差异有统计学意义(P<0.05)；而心动过缓及呼吸抑制的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 利多卡因需要量及不良事件比较 n=60，例(%)

3 讨论

TKA是治疗终末期膝关节骨性关节炎及其他膝关节疾病的最有效方法，TKA能够彻底治愈终末期膝关节疾病，有助于消除长期慢性膝关节疼痛感，显著提高生活质量。股神经联合坐骨神经阻滞能够有效提供TKA术中镇痛，对患者血流动力学影响小，更有利于术后快速康复，因此特别更适用于老年患者TKA。由于手术创伤及手术室环境等因素，围术期患者容易受到应激，导致交感兴奋性增加，儿茶酚胺等一系列应激因子被大量释放入血[4]，导致血流动力学可发生剧烈波动，甚至发生恶性心律失常事件。围术期，应激反应的发生更为常见，强烈的应激反应可增加心血管意外时间的发生率，故围术期抗应激则显得尤为重要[5]。研究显示，对高危患者来说，体内肾上腺素，去甲肾上腺素及多巴胺等增加，可能会增加围术期死亡率[6]。因此，选择合适的麻醉方法及药物对于预防围术期应激反应，避免相关心血管事件的发生，保证患者安全平稳渡过手术显得尤为重要。

盐酸纳布啡为人工合成的阿片类镇痛药，与阿片κ及μ受体结合可产生中枢镇痛镇静作用，部分拮抗μ受体，可减轻μ受体激动所致的呼吸抑制、恶心呕吐等副作用[7]。研究显示，盐酸纳布啡能够显著减轻患者围术期应激反应，改善机体免疫功能，降低术后疼痛[8]。纳布啡对循环影响小，不增加心脏负荷，有利于维持血流动力学稳定，能够逆转阿片类药物导致的呼吸抑制作用[9]，因此，尤其适用于高血压及心脏功能不全等患者围术期镇痛[10]。本研究结果提示纳布啡有利于维持血流动力学稳定。此外，与NS组比较，Nal组患者在T1～T3时VAS评分更低，但在T4、T5时并未发现2组患者VAS评分存在显著差异，可能是由于随着手术进行，神经阻滞镇痛效果愈佳，再加之术中局麻药物的使用，因此两者的VAS评分无明显差异。与此同时，Nal组患者术中利多卡因需要量要明显更少，VAS≥3分患者例数也更少，高血压及心动过速的发生率明显更低。提示纳布啡有助于减少术中局麻药使用量，降低术中疼痛评分，降低术中不良反应发生率。

围术期，手术创伤应激时，机体交感神经中枢轴受到刺激，能够导致血浆Cor大量释放,而血浆Cor的水平也能够反应机体应激水平[11]，TNF-α为机体重要的炎性因子，对机体应激炎性反应更为敏感，围术期创伤应激能够激活机体炎性反应，TNF-α能够快速释放入血，参与调节机体炎性反应，平衡机体应激水平。IL-6是一种多效性细胞因子，研究表明IL-6是许多炎性反应的关键炎性因子，血清浓度与组织损伤程度及应激创伤程度呈正相关[12]。Gong等[13]发现，纳布啡能够有效缓解老年患者骨折手术后镇痛，降低血浆炎性因子的水平，具有一定的术后镇静作用，减少术后不良反应，更加有利于术后康复。本研究结果显示，NS组患者术中血浆炎性因子水平均存不同程度上升，而Nal组仅血浆TNF-α水平在T1～T5时较高。与NS组相比，Nal组血浆Cor、IL-6水平在T1～T5时要更低，而TNF-α水平则在T1～T4时更低。提示纳布啡能够明显抑制围术期炎性反应，平衡机体应激水平。

综上所述，盐酸纳布啡注射液用于老年患者行全膝关节置换术超前镇痛，有利于维持术中血流动力学稳定，降低术中疼痛评分，减少术中局麻药需要量，降低血浆应激因子Cor、TNF-α、IL-6浓度水平，减少术中不良事件发生率。