老年股骨骨折患者术后感染危险因素分析及肺部感染的预防措施

黄婷敏 陈雪 袁凤来 王雪松

股骨骨折临床上常以内固定作为骨科的治疗手段，而侵入性内固定经常会引发感染，尤其对于老年患者。老年骨折患者术后的愈合是一个缓慢的过程，老年人存在骨质流失，免疫功能退化的问题，需长期在医院卧床休养，极其容易受到外界环境影响而发生感染[1]。而医院患者集中，极大增加了老年骨折患者的医院感染率，进而影响到患者术后的恢复以及康复情况。本研究回顾性分析116例老年股骨骨折患者的临床资料，探讨老年股骨骨折患者术后感染的危险因素，并且为肺部感染的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析江南大学附属医院(无锡市第三人民医院)骨科2017年1月至2018年12月收治的116例老年股骨骨折患者的临床资料，其中男49例，女67例；年龄61～82岁，平均年龄(60.31±6.56)岁；急诊手术14例，择期手术102例；手术时间50～10 min，平均(81.20±10.30)min；住院时间12～19 d，平均(16.42±2.05)d；合并糖尿病、高血压等基础疾病50例；有侵入性操作76例；预防性应用抗菌药物74例；曾入住ICU 17例。

1.2 标准

1.2.1 诊断标准：参照《骨与关节损伤》[2]，有明确外伤史，患处出现疼痛、功能丧失、异常活动、肿胀等，且经X线检查诊断。

1.2.2 纳入标准：①年龄>60岁；②MRI、CT等影像学检查证实为股骨骨折；③患者病例齐全并准确；④主观意识清楚。

1.2.3 排除标准：①病例不齐全且隐瞒病情者；②严重脏器功能障碍者；③严重肝肾功能异常、恶性肿瘤患者；④伴精神障碍和认知功能障碍者；⑤不遵守医嘱患者；⑥严重多发伤、创伤性休克患者。

1.3 方法 分析患者术后感染的发生部位(上呼吸道、下呼吸道、消化系统、泌尿系统、切口)及细菌鉴定与药敏试验情况：采集股骨患者上、下呼吸道的分泌物及唾液与尿液标本送检。采用全自动细菌鉴定及药敏分析(法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact)鉴定病原菌以及检测耐药性，所有流程按标准执行。药敏试验采用纸片扩散法，根据药敏试验结果分析患者病原菌构成。统计116例患者的性别、年龄(≥70岁、<70岁)、基础疾病(是否合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等其中之一)、手术类型(急诊手术、择期手术)、手术时间(≥60 min、<60 min)、住院时间(≥15 d、<15 d)、入住ICU情况、侵入性操作情况、预防抗菌药物情况等。根据患者是否发生术后感染将患者分为感染组18例与未感染组98例。比较2组上述资料，并采用多因素Logistic回归分析股骨骨折患者术后感染的危险因素。术后感染判定标准：参考《医院感染诊断标准》[3]：出现咳嗽、黏稠痰、肺部湿啰音等症状，且满足发热、白细胞总数、X线可见肺部炎性浸润性病变3项中任1项即可诊断。

2 结果

2.1 感染部位 116例老年股骨骨折患者中共18例患者发生术后感染，感染事件在术后3～12 d，感染率15.51%(18/116)。其中下呼吸道感染率最高，为44.44%(8/18)。见表1。

表1 18例患者感染部位 n=18

2.2 病原菌构成及分布 18例感染患者的送检标本中分离出病原菌33株，其中以革兰阳性菌较多，共18株(54.55%)，革兰阴性菌13株(39.39%)，真菌2株(6.06%)。见表2。

表2 感染分离病原菌构成比 n=33

2.3 术后感染的单因素分析 单因素分析结果显示感染组与未感染组的性别、手术时间、术后预防用抗菌药物的差异无统计学意义(P>0.05)。感染组中年龄≥70岁、合并基础疾病、住院时间≥15 d、有侵入性操作、曾入住ICU的患者占比显著高于年龄<70岁、无基础疾病、无侵入性操作、未曾入住ICU的患者占比(P<0.05)。见表3。

表3 感染组与未感染组单因素比较 例(%)

2.4 术后感染的多因素Logistic回归分析 将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析中，因变量赋值：感染=1，未感染=0。结果显示侵入性操作、住院时间≥15 d、入住ICU是老年股骨手术患者术后出现感染的危险因素,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 术后感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

骨科术后感染是目前临床上骨科患者较为严重的并发症，会严重影响股骨骨折患者术后的愈合进程和手术效果，更严重者会导致手术失败。尤其是老年骨折患者，感染率会更高，主要原因是老年患者年纪大，免疫机能退化，如果术后的日常照顾不当，且医院人多病杂，许多病菌汇聚于此，故极其容易引发感染。本研究中，术后感染部位以下呼吸道感染率最常见，占44.44%，考虑与患者术后需长时间卧床、制动，抑制了患者咳嗽，增加了病原菌定植于呼吸系统的风险有关[4]。另外，手术切口也极易出现感染，与手术创伤较大、需联合其它器械操作等原因有关[5]。在部分报道中骨科感染的病原菌主要是革兰阴性菌[6]，但本研究中，股骨骨折患者术后感染的病原菌主要是革兰阳性菌，与以往研究[7]存在一定差异，考虑与感染的区域性以及人群特点有关，有待进一步验证。

本研究将单因素分析与进一步多因素Logistic回归分析证实，侵入性操作、住院时间≥15 d、入住ICU是老年股骨手术患者术后出现感染的3个危险因素。(1)侵入性操作：目前临床上骨折的治疗方案多以内固定术为主，而植入内固定物时一种侵入性操作手术，极其容易损伤患者组织，降低抵抗力，极大的增加了感染的风险[8]。另外手术时会使用呼吸机、尿管等，均具有一定的侵入性，会损坏到呼吸道泌尿道和血液系统，破坏机体的防御体系，导致病菌入袭，加大感染几率。(2)住院时间≥15 d：住院时间越长，越易出现肌力下降，且功能恢复慢，不规范使用抗生素与激素药物的概率也会随之增加，更易出现细菌耐药与交叉感染[9]。(3)入住ICU：ICU是医院发生感染的高危区域，原因在于该区域病重患者多、病原菌聚集。加之老年股骨骨折患者的抵抗力相对较弱，故进入ICU后的感染风险会相对增加。有研究认为，老年患者易合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病，导致免疫功能逐步退化，是术后感染的危险因素之一[10]。但在本研究中，该因素并未入选，考虑与基础疾病严重程度的不同对患者机体产生的影响不同有关，有待进一步验证。长期使用抗菌药物会杀死体内的有益菌群，导致患者体内菌群失衡，影响机体防御能力而发生感染，故有专家认为[11,12]，预防性应用抗菌药物也会在一定程度上增加感染风险。本研究中该因素也未能入选，考虑与抗菌药物的单用与联合应用未能进一步细化有关。

及早预防感染可以降低治疗费用，还可以节省医疗资料，最重要的是可以降低患者手术的失败率，需引起临床重视。针对本文结果，可从以下方面预防肺部感染：术后患者应采取半卧位，这样可以增大肺活量，而平卧位会导致潮气量减少，呼吸功能不能得到很好的恢复。当患者处于半卧位时可增大下部胸廓和膈肌的活动度，膈肌下移后可以使肺部更好的扩张，增大气体的交换面积，更有利于患者通气；且半卧位增加了患者肺部的通气性与肺活量，使患者更好的呼吸，有利于预防肺部感染。另外一项减少肺部感染的措施是加强呼吸运动。呼吸运动可以促进痰液的排出，只要是因为痰液会让呼吸道阻塞，患者因为痰液或呼吸不畅，引起换气通气功能障碍，且呼吸道细菌不断累积，极大的增加了肺部感染。在日常工作中，医护人员应注重患者的翻身拍背干预，每2小时进行1次翻身、1次捶背；教患者如何正确的咳嗽，能增强肺部通气，有效预防肺部感染。为降低老年骨折术后的感染率，医护人员应该术前对入院患者的临床资料做整理统计，对于高龄、急诊、有过既往侵入性操作的患者做重点标记，并安排医护人员密切关注；多巡视病房，做好通风消毒等工作，给患者提供良好的住院空间，还可以告知患者呼吸道的保健法；按照标准严格执行无菌操作以及日常医护操作；提醒老年患者所需的营养需求，增强免疫力抵抗病菌的入侵，同时还可以达到较好的恢复状态，减少住院的时间，督促患者进行早期锻炼，加速恢复进程早期锻炼可以增加呼吸活动，为满足锻炼时的需氧量，可以促进呼吸活动的增强，早期运动还可以加速全身血循环，有效增强患者的抵抗力，促进关节功能恢复；还应该降低应用抗菌药物和免疫抑制药物的使用，如果发现异物，立即处理，防止坠积性肺炎的发生。

综上所述，术后感染是老年股骨骨折患者术后常见并发症，多见于下呼吸道与切口，危险因素主要为侵入性操作、住院时间≥15 d、入住ICU，临床上，应积极避免股骨骨折患者术后感染的危险因素，以降低感染率。