胆总管结石2种手术方式临床效果比较

张江红, 曹 亮

(1. 陕西省渭南市大荔县医院 肝胆泌尿外科, 陕西 渭南, 715100;2. 陕西省宝鸡市金台医院 普外科, 陕西 宝鸡, 721000)

胆总管结石目前以腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术应用频率最高，逐渐成为标准术式[1]。然而，腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术能否取代传统手术方案，目前医学界众说纷纭。研究认为，腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术作为微创手术，在预防术后并发症方面有突出优势。生活质量作为现代医学上评价医疗服务质量的重要标准，亦应予以高度重视，而微创术式在提高胆总管结石患者术后生活质量上有无优势，有待验证。为明确2种胆总管结石治疗术式的优势与弊端，本研究对近几年应用腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术与传统开腹胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术治疗的胆总管结石患者临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018年1月—2020年1月62例胆总管结石患者纳入本研究。纳入标准: ① 经CT或者B超检查发现胆总管结石; ② 术前无出凝血机制障碍者; ③ 术前血压、血糖等均趋于稳定者; ④ 择期手术者; ⑤ 患者病历档案真实、完整。排除标准: ① 合并严重创伤性疾病或恶性肿瘤者; ② 合并免疫系统疾病者; ③ 合并肝、肾、心、肺功能障碍者; ④ 无法耐受麻醉药物刺激者; ⑤ 丧失独立思考能力和正常交流能力者。

根据纳入时间不同进行分组，将2018年1月—2019年1月纳入研究并行传统开腹胆囊切除联合胆总管切开探查取石术的治疗者设为对照组，其中男16例，女15例; 年龄19～80岁，平均(53.94±4.48)岁; 胆总管直径6～21 mm, 平均(15.64±1.12) mm; 病程5 d～14年，平均(7.48±0.97)年。将2019年2月—2020年1月纳入研究并行腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术治疗者设为研究组，其中男17例，女14例; 年龄20～80岁，平均(53.99±4.37)岁; 胆总管直径6～20 mm, 平均(15.81±1.09) mm; 病程7 d～14年，平均(7.49±0.92)年。2组患者年龄、胆总管直径、病程等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 可进行对比。

1.2 治疗方法

对照组经气管插管进行全麻，在右侧肋缘取斜形切口，长度8～20 cm。常规切除胆囊后，切开胆总管取石，肉眼可见结石取净后，留置T管进行术后引流处理。研究组患者取仰卧位，全麻，在脐部切长度为1 cm的切口建立气腹，置入腹腔镜，在剑突下肝圆韧带右侧取主操作孔，左锁骨中线脐平面、有锁骨中线肋缘下2 cm取切口作副操作孔。以超声刀游离第一肝门，暴露胆总管，抽吸胆汁，剪开胆总管中上段前壁15 mm, 发现结石后取出。若结石细小易碎，经主操作孔置入胆道镜取石，并观察内外胆管以及胆总管，用取石篮取石，避免残留。根据胆总管直径和取石情况等进行胆总管一期缝合。

1.3 观察指标

统计2组患者术后并发症发生率，主要包括胆汁性腹膜炎、胆管炎、黄疸、腹腔感染、继发性出血以及胰腺炎。记录患者住院时间以及术后胃肠道功能恢复时间。随访半年，经CT或者超声检查，观察患者有无胆道残余结石，并统计结石取净率。参考世界卫生组织生活质量测定量表(WHOQOL-100)[2], 在术前、术后2周进行生活质量评价，满分100分，最低0分，分值越低说明患者生活质量水平越低。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 术后并发症发生率比较

对照组胆汁性腹膜炎1例，胆管炎1例，黄疸3例，腹腔感染1例，继发性出血1例，胆漏2例。研究组黄疸1例，胆漏1例。研究组患者术后并发症发生率为6.45%, 显著低于对照组的29.03%(P<0.05)。

2.2 住院时间、术后胃肠道功能恢复时间

研究组住院时间、术后胃肠道功能恢复时间均显著短于对照组(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者的住院时间、术后胃肠道功能恢复时间比较 d

2.3 结石取净率

研究组结石取净31例，对照组结石取净29例，未取净2例。研究组的结石取净率为100.00%, 对照组为93.55%。2组结石取净率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 生活质量

研究组术前生活质量评分为(36.45±5.17)分，术后2周为(81.32±6.18)分; 对照组术前生活质量评分为(36.75±6.42)分，术后2周为(70.15±6.35)分。2组术后生活质量评分均高于术前，且研究组评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胆总管结石指的是位于人体胆总管内的结石，多数为胆色素结石、以胆色素为主的混合结石，尤其好发于胆总管下端，发病因素较多，如胆道感染、胆汁淤积等，可根据来源分为继发性胆总管结石、原发性胆总管结石[3-5]。胆总管结石主要临表现为放射性背痛和上腹绞痛以及高热等，急性期多采取抗休克以及消炎治疗，症状缓解后以择期手术治疗为主[6-7]。医学界关于胆总管结石的治疗术式以开腹胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术为主，以达到彻底清除结石的目的，但不可避免存在诸多缺陷[8-11]。

胆道镜与腹腔镜联合胆总管结石手术治疗可进一步改善操作者术中视野，并提高操作精准性，最大限度减轻手术所致创伤，从而预防继发性出血、胆漏等并发症[12-14]。同时，与传统开腹手术相比，双镜联合手术对腹腔的干扰更小，有助于患者早日恢复胃肠道功能[15-16], 从而早日进食、增强机体免疫能力，有助于患者早日康复出院，减轻医疗负担。此外，应用腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石术的患者也可通过切开胆总管或者经胆囊管利用胆道镜取出结石[17-18], 结石取净率较高。部分患者可达到胆总管一期缝合，术后2～3 d即可出院。WHOQOL-100量表是与健康有关、涉及生理健康以及社会关系等维度的生活质量测定量表, 2组患者生活质量水平均有提升，但研究组评分更高，推测与该组患者术后疼痛程度轻、康复快、可早日进食等因素有关。

综上所述，对胆总管结石患者采用腹腔镜、胆道镜胆囊切除术联合胆总管切开探查取石，优势突出，能够显著提高取石率。