髋部骨折患者体位摆放时不同股神经阻滞方法镇静、镇痛效果探讨

宋晓乾, 臧庆淑

(江苏省太仓市中医医院 麻醉科, 江苏 太仓, 215400)

髋部骨折是临床上较为常见的脆性骨折，约占全身骨折的23.79%[1], 主要包括粗隆间骨折与股骨颈骨折。髋部骨折的临床治疗首选切开复位内固定等手术治疗，以降低并发症发生率，提高患者生存率[2-3]。在髋部骨折的手术麻醉中，若患者无椎管内麻醉禁忌证，麻醉方式首选椎管内麻醉[4]。椎管内麻醉患者术后深静脉血栓、低氧血症、肺部感染、肺栓塞等并发症发生率显著低于全身麻醉患者[5-6], 但椎管内麻醉时患者处于清醒状态，骨折端的局部出血及肿胀、局部组织内压力增高、椎管内麻醉操作前需摆放侧卧屈膝位等会导致患者疼痛进一步加剧[7]; 同时，椎管狭窄、骨质增生等老年性解剖结构的改变也导致髋部骨折患者麻醉操作难度显著提高[8], 患者对麻醉满意度明显降低，不良反应发生率较高。本研究探讨超声引导下股神经阻滞中右美托咪定联合罗哌卡因在髋部骨折麻醉前体位摆放时的镇痛、镇静效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年11月—2019年2月收治的择期行手术治疗的髋部骨折患者150例，男49例，女101例，年龄51～92岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级; 股骨粗隆间骨折88例，股骨颈骨折62例。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法将患者分为3组，每组50例。A组采用0.375%罗哌卡因行股神经阻滞; B组采用静脉注射0.2 μg/kg右美托咪定; C组采用静脉注射0.2 μg/kg右美托咪定联合0.375%罗哌卡因行股神经阻滞。排除标准: ① 术前确诊存在认知功能障碍者; ② 凝血功能障碍者; ③ 存在局部药物过敏史、阿片类药物滥用史者; ④ 骨折疼痛较轻，能够主动完成侧卧屈膝位者; ⑤ 腰椎或股神经局部穿刺部位感染者; ⑥ 患者既往有脑梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、严重心血管疾病等。

1.2 方法

患者进入手术室后监测心电图(ECG)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等，开放静脉通路，根据患者体质量使用复方林格液预防性扩容200～300 mL。摆放体位前先进行镇痛处理，其中A组给予单纯股神经阻滞，在超声引导下进行摆放体位前镇痛，选择高频线型探头，频率10 MHz, 横向置于腹股沟处寻找神经血管，使用20 G一次性静脉穿刺套管针，采用短轴平面内进针，针尖置于神经下方，回抽无血后注入0.375%盐酸罗哌卡因10 mL, 再将针尖移至神经上方，回抽后注入剩余10 mL, 超声下观察药物的扩散，并保持平卧位15 min。B组在摆放体位前15 min静脉注射0.2 μg/kg右美托咪定负荷剂量。C组在神经阻滞前15 min静脉注射0.2 μg/kg右美托咪定, 15 min后采取相同的方法及药物剂量行超声引导下股神经阻滞，同样保持平卧位15 min。在骨科与麻醉科医师的协助下, 3组患者在神经阻滞或给药15 min后摆放侧卧屈膝体位。

3组患者术前均未用药，进入手术室后常规吸氧，当SpO2低于90%时，嘱患者深呼吸，同时给予面罩吸氧。若低氧情况没有改善，则给予面罩下人工辅助通气。完成上述操作后行常规消毒铺巾，对患者实施腰硬联合麻醉，于L3～4间隙行蛛网膜下腔阻滞，将重比重盐酸罗哌卡因(由0.75%罗哌卡因1.2 mL和10%葡萄糖溶液0.6 mL配制而成)注入蛛网膜下腔，嘱患者保持侧卧位，确定麻醉平面控制在T10以下，麻醉成功后转移到手术床上。

1.3 观察指标

① 比较3组患者入室时(T0)、摆放体位前(T1)、摆放体位时(T2)、椎管内麻醉结束时(T3)的MAP、心率(HR)、SpO2的变化，其中测血压袖带在侧卧位时均绑于患者上肢, SpO2采用指套夹夹住食指进行监测。② 比较3组患者T0、T2的镇痛效果和T0、T1的镇静效果，镇痛效果采用视觉模拟评分法(VAS)评价, 0分表示无痛, 10分表示剧痛。镇静效果采用改良警觉/镇静评分(OAA/S)评价：患者完全清醒，对呼唤名字能迅速应答和反应，判定为1分；患者对正常呼唤名字应答迟钝，判定为2分；患者对正常呼唤名字无应答，反复大声呼唤名字有应答，判定为3分；患者对反复大声呼唤名字无应答，轻拍其身体或头部有应答反应，判定为4分；患者对轻拍身体无应答，但对伤害性刺激有反应，判定为5分。③ 记录3组患者的不良反应发生情况(恶心、呕吐、呼吸抑制、眩晕等)。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，采用单因素方差分析，重复测量数据采用重复测量资料的方差分析。计数资料采用(%)表示，采用卡方检验或Fisher确切概率法。所有假设检验均取双侧,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者性别、髋部骨折类型、ASA分级、体质量、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 3组患者的一般资料比较

2.2 3组患者各时点MAP、HR、SpO2比较

A组、C组T1、T2、T3时MAP、HR水平显著低于同组T0时的水平(P<0.05), B组T1、T3时MAP、HR水平显著低于T0时(P<0.05), 且B组T2时MAP显著高于A组、C组(P<0.05)。B组、C组T3时HR显著低于A组(P<0.05)。C组T1、T2时HR显著低于A组、B组(P<0.05)。3组各时点SpO2比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者各时点MAP、HR、SpO2比较

2.3 3组患者摆放体位时VAS评分、OAA/S评分比较

A组、C组T2时VAS评分显著低于同组T0时及B组T2时(P<0.05), 但A组与C组比较无显著差异(P>0.05)。B组、C组T1时OAA/S评分显著高于同组T0时及B组T1时(P<0.05), 但B组与C组比较无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者摆放体位时VAS评分、OAA/S评分比较

2.4 3组患者不良反应发生率比较

A组无患者发生不良反应, B组1例(2.00%)恶心、呕吐, C组1例(2.00%)眩晕，均能自行缓解。3组不良反应发生率比较无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者不良反应发生率比较

3 讨 论

目前，神经阻滞[9]在临床中应用较为广泛，其不仅能满足手术的部分镇痛要求，减少其他镇痛药物的使用剂量，还能发挥有效的术后局部镇痛效果。单纯股神经阻滞(FNB)、髂筋膜间隙阻滞(FICB)等在髋部骨折患者围术期镇痛中均有比较满意的效果[10]。FICB所需局麻药剂量较大，研究[11]报道FICB基本阻滞完善所需的局麻药剂量达40 mL, 所以FICB局麻药中毒的概率更高。股神经阻滞能有效降低髋部骨折患者的疼痛程度，用于麻醉前体位摆放时，可以缩短穿刺时间，提高穿刺成功率，患者的满意度更高[12-14]。研究[15]发现，股神经阻滞可显著降低急诊髋部骨折患者的疼痛程度，减少阿片类药物的应用。本研究结果显示, A、C组患者T2时MAP、VAS评分显著降低，表明罗哌卡因20 mL用于股神经阻滞15 min后可显著缓解髋部骨折麻醉前摆放体位的疼痛。

右美托咪定是一种高效的、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，可对大脑蓝斑核α2受体与脊髓产生直接作用，抑制交感神经系统兴奋，具有良好的镇痛、镇静与抗焦虑等效果，其用药期间的血流动力学也较稳定。椎管内麻醉患者通常伴有紧张、焦虑与内脏牵拉等不适反应，而手术中的清醒状态还会导致患者产生恐惧感。右美托咪定具有呼吸抑制轻以及清醒镇静等优势，可辅助顺利完成手术，安全性高。本研究中, C组患者麻醉摆放体位前给予股神经阻滞联合右美托咪定后，其T2时VAS评分为(3.38±0.78)分，与单纯给予股神经阻滞的A组的(3.58±0.84)分比较无显著差异(P>0.05), 但其OAA/S评分较A组更高，说明给予右美托咪定后能显著缓解患者体位摆放时的紧张感、焦虑感，有明显的镇静效果，但镇痛作用较小。改良OAA/S评分是临床上评估镇静效果的常用指标，通常2分为镇静适宜。本研究中, B组、C组患者T1时OAA/S评分分别为(1.88±0.66)、(1.94±0.59)分，表明0.2 μg/kg右美托咪定已能达到相对合适的镇静效果，而C组同时给予股神经阻滞，患者疼痛明显缓解，能更好地配合医生摆放体位，一定程度上降低了不良反应发生率。本研究中，3组患者均未出现呼吸抑制，3组不良反应发生率亦无显著差异(P>0.05), 但临床医师仍需注意操作安全，确定药物的使用剂量，严密监测患者各项生命体征。

综上所述，右美托咪定联合0.375%罗哌卡因在髋部骨折椎管内麻醉体位摆放时的镇静、镇痛效果确切，对患者血流动力学影响较小，不良反应少。