髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞在老年髋关节置换术患者中的应用

胡小雪, 金 忆, 许明岚, 李建松, 余 斌

(1. 上海中医药大学附属光华医院 麻醉科, 上海, 200000;2. 同济大学附属同济医院 麻醉科, 上海, 200000)

髋关节置换术患者往往年龄较大，合并基础病多，加之手术时间长、出血量大，因此麻醉管理难度以及围术期并发症发生风险明显增大。研究[1-2]显示，髋关节置换术患者术后1周发生术后认知功能障碍(PCOD)的概率约为20%, 仅次于心脏手术患者。老年髋关节置换术患者多采用全身麻醉，但麻醉诱导、气管插管时患者往往应激反应明显，血流动力学波动较大，甚至可能诱发呼吸循环抑制[3-4]。近年来，随着疼痛机制研究的进展以及精准可视化麻醉技术的推广，超声引导下髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞被逐渐应用于临床，其具有对呼吸循环干扰小、定位准确、并发症少等优势[5-6], 但关于其在老年髋关节置换术患者中的应用效果的研究尚较少。本研究将髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞应用于老年髋关节置换术患者，探讨其对患者围术期血流动力学及认知功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2018年12月上海中医药大学附属光华医院收治的拟行髋关节置换术的100例老年患者作为研究对象，男55例，女45例，年龄60～79岁，平均(68.2±3.6)岁。入组标准: ① 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，无外周区域神经阻滞禁忌证者; ② 年龄≥60岁，实施单侧髋关节置换者; ③ 排除精神障碍、凝血功能异常、对麻醉药物过敏者或身体状况不宜手术治疗者。将100例患者按照随机数字表法分为神经阻滞组与对照组，每组50例。2组患者年龄、性别构成比等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者或其近亲属签署知情同意书。

1.2 麻醉及镇痛方法

1.2.1 神经阻滞组: 采用髂筋膜联合腰骶丛神经阻滞。嘱患者取仰卧位，选择患肢髂前上棘和耻骨结节连线的中外1/3处朝足部旁1～2 cm处进行穿刺。在Sonosite M-Turbo超声引导下，确定髂筋膜位置后进行常规消毒，采用0.7 mm×80 mm一次性使用无菌注射针行髂筋膜穿刺，回抽未见血液后注入0.25%罗哌卡因20 mL, 若药物逐渐扩散向股神经则阻滞成功。5 min后将患者改为侧卧位，屈曲髋、膝关节，选择腰椎L4棘突旁3～4 cm处进行穿刺，注入0.25%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL, 同时以髂后上棘到股骨大转子的连线中内1/2处为穿刺点，超声显示骶骨与髂骨中间高回声影即为骶丛神经，引导穿刺针尖抵达骶丛后，注入0.25%罗哌卡因+1%利多卡因混合液20 mL完成阻滞。术中持续输入舒芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h), 术毕连接爱朋电子镇痛泵行静脉自控镇痛(PCIA), 2.0 μg/kg舒芬太尼+100 mg氟比洛芬酯+100 mL生理盐水，单次给药剂量5 mL。

1.2.2 对照组: 采用全身麻醉。麻醉诱导: 依次静脉注入咪达唑仑0.03 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg, 待患者意识完全丧失和睫毛反射消失后，注入罗库溴铵0.8 mg/kg。置入气管导管，行机械通气。维持麻醉: 丙泊酚4～8 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.1 μg/(kg·h), 术中持续输入舒芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·h)，间歇注入罗库溴铵10～15 mg维持肌松，根据脑电双频谱指数(BIS)值(45～55)调整剂量，术毕前10 min停止给药。术后镇痛方式同神经阻滞组。

1.3 观察指标

1.3.1 麻药用量与恢复情况: 记录患者术中舒芬太尼用量、术后48 h内PCIA药物用量、首次下床时间。

1.3.2 血流动力学指标检测: 采用Datex-Ohmeda S/5型监护仪监测患者麻醉诱导前(T0)、切皮时(T1)、手术30 min(T2)、术毕时(T3)及术后30 min(T4)5个不同时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

1.3.3 手术时间、术中出血量、24 h总出血量: 手术时间指从开始切皮到缝皮结束的时间，记录术中出血量, 24 h总出血量指术中出血量加术后引流量。

1.3.4 术后镇痛效果判定: 采用视觉模拟评分法(VAS)评估患者术后1、6、12、24、48 h的镇痛效果，分值范围0～10分，评分越高，说明术后镇痛效果越差。

1.3.5 认知功能评估: 术前和术后1、3、7 d时，采用简易精神状态量表(MMSE)评估患者的认知功能，该量表包含即刻和短时记忆力、注意力、定向力、计算力、语言复述、阅读理解等维度，共30个条目，最高分为30分，得分低于21分视为发生POCD。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 不同时点血流动力学指标比较

T0时点, 2组各血流动力学指标比较，差异无统计学意义(P>0.05); T1～T4时点，神经阻滞组各血流动力学指标与T0时点比较，差异无统计学意义(P>0.05), 而对照组SBP、DBP、MAP较T0时点降低，HR较T0时点升高，差异有统计学意义(P<0.05); 2组T1～T4时点的各血流动力学指标水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时刻血流动力学指标变化

2.2 手术时间、术中出血量和24 h总出血量比较

2组手术时间、术中出血量、24 h总出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组手术时间和出血量比较

2.3 麻醉药物用量和首次下床时间比较

神经阻滞组术中舒芬太尼用量、术后48 h内PCIA药物用量均少于对照组，首次下床时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组术中、术后麻醉用药和首次下床时间比较

2.4 术后不同时点VAS评分比较

术后1、6 h, 神经阻滞组患者VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05); 术后12、24、48 h, 2组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组术后不同时点VAS评分比较 分

2.5 手术前后MMSE评分、POCD发生率比较

术前, 2组MMSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 神经阻滞组术后1 d, 对照组术后1、3 d的MMSE评分均较术前显著降低(P<0.05), 神经阻滞组术后3 d时MMSE评分与术前无显著差异(P>0.05); 术后1、3 d, 神经阻滞组MMSE评分、POCD发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d, 2组MMSE评分、POCD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组手术前后MMSE评分、POCD发生率比较

3 讨 论

髋关节置换手术技术日趋成熟，但如何选择麻醉方式至今尚未形成共识，而不合适的麻醉方式可造成患者术中生命体征波动，特别是心血管代偿功能减退的老年患者，可能因此增加手术风险和术后并发症[7]。单纯全身麻醉能够基本满足髋关节置换术的麻醉需要，便于麻醉管理，但术后镇痛效果不佳，通常需增加阿片类药物或非甾体类抗炎药的用量，从而增加恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制等不良反应的发生率，影响患者术后康复[8-9]。

外周区域神经阻滞属于针对性麻醉方式，由于定位难度大，极易导致周围神经、血管损伤等，难以保证阻滞效果[10]。近年来，超声引导下神经阻滞越发受到临床学者的推崇，其具有定位准确、阻滞效果理想等优点，尤其适用于中老年患者[11-12]。对于髋关节置换术而言，手术时保持患者血流动力学平稳，保证心脑血管的供血供氧，是保障手术成功的关键环节。本研究中，神经阻滞组T1～T4时点各血流动力学指标与T0时点比较均无显著差异(P>0.05), 而对照组各指标水平波动较大，其中SBP、DBP、MAP显著降低, HR显著升高(P<0.05), 说明髂筋膜间隙和腰骶丛神经联合阻滞可满足手术需求，使患者血流动力学平稳。张炳勇等[13]研究认为，超声引导下行腰骶丛神经联合髂筋膜阻滞对神经根影响较小，且作用于单根神经，尤其适用于自主神经调节能力较差的老年患者。

髋关节由复杂的神经(主要包括股神经、闭孔神经及坐骨神经等)支配，而髋关节置换术的手术切口多选择后外侧入路，该区域受臀上皮神经、髂腹下神经等支配。本研究结果显示，2组均顺利完成手术，且神经阻滞组手术时间、术中出血量、24 h总出血量与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。同时，神经阻滞组术中、术后48 h内麻醉药物用量显著少于对照组，首次下床时间显著短于对照组，术后早期VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。由此表明，神经阻滞组术后早期镇痛效果更优，可快速消除患者术区疼痛，与相关研究[14]结果一致，进一步证实外周神经联合阻滞镇痛效果显著优于全身麻醉，推测可能与阻滞定位准确、高浓度药物直接作用于目标神经组织有关。

POCD的发生机制目前尚未完全明确，但研究[1]已证实手术切口、麻醉及应激反应等因素均会影响患者POCD的发生，且有研究[15]显示髋关节置换术患者PCOD的发生率较高，仅次于心脏手术患者。本研究中, 2组术后1 d时MMSE评分均较术前显著降低(P<0.05), 而神经阻滞组在术后3 d基本恢复至术前水平，术后1、3 d 时，神经阻滞组MMSE评分、POCD的发生率显著低于对照组(P<0.05), 说明腰骶丛神经联合髂筋膜阻滞可有效减轻对认知功能的影响，降低术后早期POCD的发生风险，具有较好的安全性。研究[16]报道，外周神经阻滞麻醉可减少术中及术后阿片类药物用量，促进麻醉药物代谢，且有助于抑制术区神经元兴奋性，降低中枢神经系统损伤程度，从而减少POCD及术后谵妄的发生。谢莉等[17]研究发现，术中血流动力学波动可影响大脑自动调节功能，造成海马神经元区域缺血缺氧，引发POCD。

综上所述，髂筋膜间隙联合腰骶丛神经阻滞不仅可维持足够麻醉深度，保持术中血流动力学稳定，而且麻醉药物用量少，患者POCD发生率低，效果显著优于全身麻醉，可作为老年髋关节置换术患者的首选麻醉方式。