经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效观察

韩世虎, 朱保国, 郑 楠, 张利梅

(河南省焦作市人民医院 疼痛科, 河南 焦作, 454000)

腰椎间盘突出症(LDH)患者表现为腰腿疼痛、间歇性跛行，针对保守治疗3个月以上的无效患者，临床主张采用外科手术摘除病灶以缓解神经根压迫[1-2]。小切口椎板间开窗髓核摘除术(SIIF)和经皮椎间孔镜下髓核摘除术(PTED)是治疗LDH的常用术式，但手术效果和腰椎功能的恢复效果存在差异。研究旨在探讨PTED术与SIIF术治疗LDH的近期疗效及其对腰椎功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年3月在本院就诊的124例LDH住院患者为研究对象，排除严重腰椎畸形或腰椎不稳、伴有退行性腰椎病变、伴有病理性骨折等患者，按照髓核摘除方式的不同分为2组。对照组62例，其中男37例，女25例; 年龄60～77岁，平均(67.31±3.45)岁; 中央型20例，中央旁型13例，侧型22例，外侧型7例。研究组62例，其中男38例，女24例; 年龄60～79岁，平均(67.35±3.46)岁; 中央型21例，中央旁型13例，侧型21例，外侧型7例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究已获得医院伦理委员会批准，患者家属已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组行SIIF治疗。① 全麻后暴露术区: 患者全身麻醉后取俯卧位，选用C型臂X线机扫描以明确腰椎段病变位置，于病变椎间隙处，沿脊柱略偏患侧切开皮肤、筋膜后，选用电刀联合骨剥分离至椎板与关节突后，用椎板拉钩使术区充分暴露; ② 经小切口椎板间开窗清除病变组织: 将上位椎板3～4 mm下缘部分用椎板钳咬除后，行病变椎间隙开窗至神经根及硬膜囊暴露，小心用神经拉钩将神经根及硬膜囊保护完整，清除突出髓核组织及部分碎裂纤维环，及时处理椎间松动处残余髓核组织，确保硬囊膜及神经根松动程度适当; ③ 缝合: 用生理盐水充分清洗切口，止血、放置引流管后缝合切口。

研究组行PTED治疗。① 根据影像诊断明确穿刺点后行局部麻醉: 病变节段为L4～5者穿刺点约为脊柱正中线旁开11～14 cm; 病变节段为L5～S1者穿刺点约为脊正正中线旁开12～16 cm, 患者取俯卧位，于穿刺点处行1%利多卡因局部麻醉。② 行病变节段椎间盘造影: 选用C型臂X线机扫描明确病变腰椎段后，将18号椎间盘穿刺针于上关节突外侧刺入，刺至棘突正中央(正位透视)、椎间隙中后1/3处(侧位透视)，退出穿刺针后，将22号椎间盘造影针于椎间盘处注入含5 mL碘海醇及2 mL亚甲蓝的混合造影液行椎间盘造影，行诱发或加压试验以明确腰腿疼痛与椎间盘的相关性，通过C型臂X线机明确髓核组织造影形态、椎间盘组织形态变化、纤维环破裂程度等情况，退出22号椎间盘造影针。③ 经椎间孔镜清除病变组织: 沿18号椎间盘穿刺针置入导丝后，退出18号椎间盘穿刺针，沿导丝做6～7 mm切口剖开皮肤，通过C型臂X线机沿导丝将套管置入以扩张手术通道，再将直径6.9 mm的工作套管置入椎间孔使其处于棘突中线前面(正侧位)、椎间隙后1/3(侧位)的位置，固定工作套管后取出扩张套管，连接显像系统(型号THESSYS, 德国Joimax公司生产)与吸引冲洗系统后，将椎间孔镜置入，调节视野范围与清晰度后，清理蓝染的病变髓核组织及脂肪组织，选用髓核钳抓取髓核以使神经根减压，行射频消融使纤维环成形后，取出工作套管，行切口闭合术。

1.3 观察指标

观察2组患者手术优良率、手术指标、腰椎功能及手术并发症的发生情况。① 手术优良率评价标准: 采用MacNab量表[3]评价出院时手术效果，患者腰腿疼痛完全消退，感觉运动及下肢肌力完全恢复，直腿抬高幅度超过70°为优异; 患者仍有轻微腰腿疼痛，但可正常生活工作，感觉运动及下肢肌力显著恢复，直腿抬高幅度为30～70°为良好; 患者腰腿疼痛改善，感觉运动及下肢肌力可见恢复，直腿抬高幅度低于30°为尚可; 患者腰腿疼痛未见消退，感觉运动及下肢肌力未见恢复为较差。手术优良率=(优异病例数+良好病例数)/总病例数×100%。② 统计2组患者手术切口长度、术中出血量、手术时间和住院时间等手术指标。③ 腰椎功能评价标准: 选用日本骨科学会(JOA)量表[4]从主观症状、客观症状、日常生活等维度评价手术前后患者腰椎功能，量表总分为29分，评分越高表明患者腰椎功能越好。采用Oswestry功能障碍指数(ODI)[5]从疼痛程度、生活自理、步行坐位、睡眠干扰等维度对腰椎功能进行评价，评分越高表明患者腰腿疼痛越严重。④ 手术并发症: 2组患者均随访6个月，记录2组术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术效果比较

出院时，对照组手术效果优异29例，良好22例，尚可8例，较差3例; 研究组优异31例，良好23例，尚可7例，较差1例。研究组手术优良率为87.10%(54/62), 与对照组的82.26%(51/62)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组手术指标比较

研究组手术切口长度、术中出血量均显著短于、少于对照组(P<0.05); 研究组手术时间、住院时间均显著短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者手术指标比较

2.3 2组腰椎功能比较

手术后, 2组JOA评分显著提高, ODI评分显著降低，但研究组JOA评分和ODI评分变化幅度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术前后腰椎功能评分比较 分

2.4 2组手术并发症比较

术后，对照组发生切口感染4例，硬脊膜损伤3例，肢体不同程度麻木2例，脊柱不稳定1例; 研究组发生切口感染和肢体不同程度麻木各1例。研究组术后并发症发生率为3.23%(2/62), 低于对照组的16.13%(10/62), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

LDH是髓核、纤维环及软骨板等腰椎间盘部分发生退行性病变后在外力作用下，椎间盘的纤维环破裂、髓核组织于后方或椎管内突出(或脱出)，导致患者相邻脊神经根遭受刺激或压迫而产生腰腿疼痛、行走不便等症状的疾病[6-8]。SIIF是治疗LDH的有效外科术式，通过取后路由椎板间隙入路，可充分暴露手术区域、有效切除病变组织，同时辅以神经减压，可有效消除神经根压迫；但SIIF因术中需剥离较多肌肉筋膜、牵拉神经根及硬囊膜以充分暴露病变组织，容易损伤神经根及硬囊膜，患者术中出血量较多，导致术后神经根损伤、硬囊膜破裂等并发症，影响患者术后腰椎功能恢复[9-12]。因此，转变髓核摘除术式是减少术中损伤、促进腰椎功能恢复、改善预后的关键。

PTED为脊柱微创术，术中通过解剖工作通道，预先将待切除的髓核组织染成蓝色，利于术中辨认，同时辅以内镜可在有效清除病变组织、缓解神经根受压的同时减少对椎旁肌肉、神经、血管的损伤，最大程度保留生物力学稳定性及脊柱稳定性，减少术后瘢痕组织粘连，促进腰椎功能恢复[13-14]。术中采用局部麻醉方式，可减少麻醉药物对机体的损伤; 射频消融可以及时止血、修复纤维环，减少术中出血量; 生理盐水灌注冲洗伤口可充分清除炎症介质，减少切口感染等并发症的发生[15-16]。本研究中, 2组手术优良率差异无统计学意义(P>0.05), 表明PTED、SIIF 2种术式治疗LDH效果相当。LDH患者腰腿疼痛的主要原因为神经根受压, 2种术式均可使神经根充分减压，从而有效缓解腰腿疼痛。PTED应用解剖工作通道减小手术切口，术中及时行射频消融止血、修复纤维环能够减少术中出血量。将待切除的髓核组织染成蓝色，有利于术中清晰辨认，辅以内镜可加快手术进程。本研究中，研究组手术切口长度、术中出血量均显著优于对照组，研究组手术时间、住院时间均显著短于对照组，表明PTED治疗能显著改善手术指标。研究组术后并发症发生率显著低于对照组，表明PTED术后并发症发生率较低。

JOA量表、ODI量表是评价患者腰椎功能的工具, JOA评分越高、ODI评分越低表明患者腰椎功能越好。本研究中, 2组手术后JOA评分显著提高、ODI评分显著降低，且研究组JOA评分和ODI评分变化幅度显著大于对照组，表明PTED治疗能显著恢复腰椎功能。

综上所述, SIIF术与PTED术治疗LDH的手术效果相当，但PTED术能显著改善手术指标，恢复腰椎功能，且并发症发生率低。由于本研究样本数量较少，且随访时间不足，临床上应对手术方式和远期手术效果进行进一步研究。