微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗老年四肢骨折患者的效果

史 超, 刘彦博, 张 莎, 刘 菲, 王远瑞

(1. 陕西省西安工会医院 骨科, 陕西 西安, 710100;2. 陕西省新安中心医院 外二科, 陕西 西安, 710048;3. 陕西省新安中心医院 医务科, 陕西 西安, 710048;4. 中国人民解放军空军军医大学第一附属医院 骨科, 陕西 西安, 710032)

四肢骨折是骨伤科最常见的骨折类型，多由运动伤、坠落伤、意外事故等直接或间接暴力所致。由于四肢活动度大，骨折后若不及时进行有效固定，易加剧骨折损伤或诱发感染，增加内固定术治疗难度和延迟骨折愈合。既往临床多采用切开复位内固定术进行治疗，其手术操作简单，学习曲线短，但该术式也存在手术创伤风险增高、手术并发症发生率较高、骨折愈合时间较长等缺点，部分患者尤其是老年患者的手术风险显著增高。近年来，微创经皮锁定加压钢板内固定术逐渐应用于四肢骨折的临床治疗中，由于其符合骨折内固定术微创理念的要求，因此在临床中应用较广泛[1-2]。本研究对88例老年四肢骨折患者进行回顾性分析，观察并总结微创经皮锁定加压钢板内固定术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析88例接受内固定术治疗的老年四肢骨折患者的临床资料。纳入标准: ① 患者均于骨折后6 h内入院就诊，经症状观察和体征检查、骨折创伤原因询问和影像学(X线、CT等)检查均明确诊断为四肢骨折; ② 患者年龄60～80岁，均在骨伤科成功接受内固定手术治疗; ③术后均至少随访6个月，并保留完整的临床及随访资料。排除标准: 骨质疏松所致的隐匿性骨折、陈旧性骨折、合并骨肿瘤或严重基础疾病、相关资料不全者。根据接受内固定手术方案不同，将患者分为常规组(n=42)和微创组(n=46)。常规组男27例，女15例; 年龄60～78岁，平均(68.23±9.24)岁; 骨折部位: 前臂尺桡骨骨折15例，胫腓骨骨折11例，肱骨骨折9例，股骨骨折7例; 骨折受伤原因: 体育运动伤13例，跌倒伤12例，坠落伤8例，交通伤5例，其他4例。微创组男29例，女性17例; 年龄60～79岁，平均(68.26±9.28)岁; 骨折部位: 前臂尺桡骨骨折15例，胫腓骨骨折13例，肱骨骨折10例，股骨骨折8例; 骨折受伤原因: 体育运动伤16例，跌倒伤14例，坠落伤7例，交通伤6例，其他3例。2组老年四肢骨折患者在性别、年龄、骨折部位和骨折受伤原因方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者均接受内固定手术治疗，且手术均由同一组具有5年及以上内固定手术经验的医师完成。术前均给予常规牵引或石膏外固定治疗，抬高患肢，肿胀轻微者直接进行手术，肿胀显著者可先冰敷消肿处理，待肿胀缓解后再行手术，对于合并复合伤者待病情稳定再行手术。

常规组: 根据患者情况选择硬膜外麻醉或全身麻醉，骨折部位切开后剥离皮肤和肌肉组织，显露骨折端，清除骨折部位的碎骨块和淤血，借助C型臂进行骨折复位。测量矫正患肢成角、长度，并观察患肢旋转畸形情况，复位满意后置入远端解剖钢板，利用固定器和拧入螺钉进行内固定，常规留置引流管，并逐层缝合和外包扎固定。

微创组: 术前处理和麻醉方法同常规组。借助影像学精准定位骨折部位，在X线辅助下进行肢体牵引、挤压和撬拨，以纠正畸形骨折和恢复骨折端对位对线，骨折复位后用克氏针进行固定。在骨折远端或近端做长度为2～3 cm的小切口，切开深筋膜直至骨膜外，用骨膜剥离子在深筋膜下骨膜外分离软组织，建立软组织隧道，术中注意不要切开骨膜，保持骨折端闭合状态。之后在骨表面置入合适的钢板，在直视和C型臂辅助下观察并调整钢板位置，骨折复位满意后在近端或远端小切口分别置入2～4枚螺钉，再次确认复位和钢板固定满意后逐层关闭切口，术后无需外固定。2组术后均抬高患肢消肿，预防感染以及早期康复锻炼均相同，术后通过电话和门诊复查的形式进行6个月以上随访。

1.3 研究指标

比较2组手术时间，术中出血量，术后3、7 d视觉模拟疼痛评分法(VAS)评分、住院时间以及手术并发症(包括血肿、感染、静脉栓塞等)等围术期指标。比较2组骨折愈合时间以及内固定松动、畸形愈合等发生情况，同时评价术后骨折恢复效果。效果评价标准: 优，骨折完全愈合，无疼痛感，日常活动不受限，关节活动受限<10°; 良，骨折处基本骨性愈合，无疼痛或仅有轻微疼痛，日常活动基本恢复正常，关节活动受限度为10°～30°; 差，骨性未愈合，日常活动显著受限，关节活动受限>30°。骨折恢复优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组围术期相关指标比较

微创组手术时间和住院时间显著短于常规组，术中出血量显著少于常规组，术后3、7 d VAS评分显著低于常规组(P<0.05), 见表1。

表1 微创组和常规组围术期相关指标比较

常规组术后9例出现并发症，其中血肿5例，切口感染3例和静脉栓塞1例，手术并发症总发生率为21.43%; 微创组术后仅出现血肿2例，未发现切口感染和静脉栓塞患者，手术并发症发生率为4.35%。微创组手术并发症发生率显著低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组骨折愈合时间和康复效果比较

术后6个月X线检查显示, 2组均未出现钢板断裂和内固定松动，钢板位置稳定。微创组大部分患者骨折基本骨性愈合，骨折愈合时间显著短于常规组(P<0.05); 骨折恢复优良率为97.83%(45/46), 显著高于常规组的83.33%(35/42), 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组骨折愈合时间及骨折恢复优良率比较

3 讨 论

老年人群的骨小梁变细和皮质变薄，骨密度下降，日常活动和体育运动跌倒、摔倒时，四肢骨折发生风险显著增高[3]。老年患者发生骨折时，由于体质较弱，血流动力条件较差，对骨折所致的疼痛肿胀的耐受性显著较差[4-5]。此外，老年患者术后因为疼痛导致下床活动时间推迟，延长卧床时间，最后导致感染、血肿等并发症风险增加。因此，对老年四肢骨折患者手术治疗应尤为谨慎，一方面应尽快减轻骨折所致疼痛，另一方面应从多途径减轻患者手术创伤，缩短卧床时间和促进快速康复[6]。

微创理念和骨生物力学的发展使得骨折内固定理念发生变化。传统切开复位内固定术中将软组织广泛剥离和直接复位，虽然手术视野清晰，骨折部位暴露充分，复位操作方便，但是手术切口较长，对患者生理创伤较大，骨折部位血运破坏显著，且放置钢板时医源性损伤可能加剧周围软组织损伤，进一步破坏骨折端血运，易导致骨折愈合不良，延迟切口愈合，增加血肿和感染等并发症的发生风险[7-8]。老年四肢骨折患者对切开复位内固定术有较强的创伤应激反应，术后1～3 d患者多主诉疼痛显著，导致无法开展早期康复锻炼，不利于患肢活动功能的恢复，导致卧床时间延长从而增高感染发生率。微创经皮锁定加压钢板内固定术具有微创和符合骨生物力学等优点，规避了不必要的创伤和软组织剥离操作，节约了手术时间，减少了出血量，而且不直接暴露骨折端，重视保护血运及骨折部位的软组织，对于骨折愈合和骨质恢复具有促进作用[9-10]。加压锁定钢板是一种与骨膜不接触的钢板，具有锁定螺丝孔，置入后能发挥类似于内固定支架的作用，依靠钢板的交锁结构发挥内固定作用，非常适合老年骨质疏松四肢骨折患者[11-13]。本研究结果表明，微创组术后6个月随访中未发生内固定松动，说明对骨折端的内固定效果较好。同时，锁定钢板放置于骨膜外，能尽可能避免对骨质血运的压迫和破坏作用，为骨折愈合创造有利条件。

本研究显示，微创组手术时间、术中出血量、术后VAS评分、住院时间以及手术并发症等指标均优于常规组，且骨折愈合时间缩短，骨折恢复优良率更高，与文献[14-15]结论相符，也印证了微创经皮锁定加压钢板内固定术临的床优势。本研究也存在一些不足: ① 本研究为回顾性分析，样本量偏少，可能存在样本收集选择性偏倚; ② 影响老年四肢骨折患者骨折愈合的影响因素较多，内固定手术是主要原因，此外还包括患者体质条件、骨折史、免疫功能、骨质疏松程度、早期康复锻炼以及围术期护理等因素，这些因素可能对研究数据造成一定干扰。但总体来说，微创经皮锁定加压钢板内固定术治疗四肢骨折的效果显著，具有手术创伤小、并发症发生率低、住院时间短和骨折愈合快等优点，尤其适合老年四肢骨折患者。