阴道超声测量宫颈长度对前置胎盘孕妇在急性剖宫产及出血的预测价值

张祖艳 夏小文 柯晓琼 钱 超

湖北省阳新县妇幼保健院(435200)

流行病学[1]调查发现前置胎盘发生率占孕期0.5%，随着生育年龄延后，剖宫产率、女性宫腔手术逐年增加，其发病率呈上升趋势。前置胎盘是一种异常位置胎盘种植[2]，是妊娠晚期阴道反复无诱因无痛性出血的主要原因之一[3]，可引起贫血、早产、致命性大出血、休克、新生儿死亡等，危及孕产妇及围产儿生命安全。前置胎盘阴道大量出血往往难以控制，早产不可避免发生，有研究表明[4]宫颈长度(CL)与孕妇行急性剖宫产(CS)风险有关，因此探究阴道超声测量宫颈长度对前置胎盘孕妇在急性剖宫产及出血的预测价值，对临床预防及诊治有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院医学伦理委员会批准，回顾性收集2016年1月-2018年10月本院妇产科收治的患者临床资料，选取期间前置胎盘并分娩孕产妇102例，分为行急性CS组(n=32)及行择期CS组(n=70)。纳入标准：①产前检查符合前置胎盘诊断[5]：妊娠28周后超声提示胎盘组织完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘，胎盘组织部分覆盖宫颈内口、胎盘下缘附着于子宫下段，边缘达到或距宫颈内口<2cm为部分性及边缘性前置胎盘。排除标准：①妊娠高血压；②既往有早产史、羊水过多史、胎膜早破史；③宫颈锥切史；④多胎妊娠。

1.2 方法

收集临床资料、本次妊娠情况、妊娠结局、新生儿结局等。MR检查采用全身扫描仪，以体线圈为射频发射线圈，腹部相控阵线圈为接收线圈，以胎盘覆盖宫颈内口扫描诊断分析。超声检查采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5MHz，测量宫颈内外间距离，至少检测3次。

1.3 观察指标

观察记录急性CS组及择期CS组临床资料、CL变化、妊娠情况及结局，综合各项资料分析急性CS及出血与CL相关性。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况

两组一般资料比较无差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组者临床资料比较

急性CS组孕周、初产妇比例低于择期CS组，新生儿体重<2000g、阴道出血比例高于择期CS组(均P<0.05)；剖宫产史两组无差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组孕产分娩情况比较

2.3 两组CL比较

两组CL均随妊娠期增加而减少，孕19～23周、24～28周、29～31周时两组CL比较无差异(P>0.05)，孕32～34周时急性CS组CL低于择期CS组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同孕期CL比较

2.4 CL变化与出血相关性

采用ROC曲线分析不同检测CL预测发生CS的效能，分析结果显示，CL变化>6.3mm时，预测CS的敏感度为65.6%、特异度是78.6%、阳性预测值为58.3%、阴性预测值为87.7%，AUC为0.786(%95CI:0.688～0.885)，检测CL对CS具有一定预测价值。

2.5 急性CS风险多因素logistic 回归分析

急性CS组阴道出血、初产妇与择期CS组有差异(P<0.05)，阴道出血与急性CS有显著相关性。见表4。

表4 急性CS 风险多因素 logistic 回归分析

2.6 CL与急性CS相关性

急性CS组CL变化、孕32～34周时CL<25mm与择期CS有差异(P<0.05)，CL变化及孕虹期值与急性CS有显著相关性。见表5。

表5 CL与急性CS相关性

3 讨论

前置胎盘[6]位于子宫颈管开口处或邻近位置，妊娠晚期多表现为出血，血液多半为鲜红色，无痛，并发症包括植入性胎盘、低血压、产后出血或胎儿宫内生长受限。前置胎盘病因[7]尚不明确，研究表明[8]其与胎盘形态大小异常，孕卵发育迟缓、胎盘面积过大，创伤、手术、感染引起瘢痕形成或萎缩造成的子宫内膜血管损伤有关，与之相对应的高龄、吸烟、多胎、之前剖腹产、引产、终止妊娠病史成为前置胎盘发生的风险因子。前置胎盘导致出血机制目前尚未完全明确[8]，多认为妊娠期子宫颈连续变化逐渐消失和分娩扩张导致胎盘撕裂，子宫颈内口处胎盘与子宫壁分离，血管破裂引起出血[9]。治疗[10]通常以控制出血、纠正贫血、预防感染为主，选择正确的分娩时间和方法，使产妇在安全情况下避免胎儿早产，降低死亡率。

目前国内外对前置胎盘研究已有较多文献报道[11]，但关于宫颈长度对前置胎盘孕妇在急性剖宫产及出血的预测价值研究较少。临床发现部分前置胎盘孕妇可足月分娩，另一部分则出现阴道反复出血，处理不及时对母儿造成严重后果，往往实施急性剖宫产手术。本研究中采用阴道超声检测宫颈长度[12]，可有效显示尿道、阴道、宫颈、子宫壁、胎儿、胎盘，对完全性、部位性、边缘性前置胎盘明确诊断，不受膀胱充盈和胎先露影响，便于急诊，对胎儿无损伤，准确率达95.8%，对部分边缘性或低置胎盘易漏诊，可结合盆腔MR检查以确诊前置胎盘。研究结果显示，急性CS组平均孕周、初产妇比例低于择期CS组，新生儿体重<2000g、阴道出血比例高于择期CS组，两组CL均随妊娠期增加而减少， CL变化>6.3mm时，阳性预测值为58.3%、阴性预测值为87.7%，AUC为0.786，说明检测CL对CS具有一定预测价值。急性CS与剖宫产史未发现有相关性，但剖宫产史是前置胎盘独立高危因素，值得人们警惕。阴道出血与急性CS有显著相关性，急性CS组孕晚期时CL变化与急性CS有显著相关性，说明急性CS前置胎盘组孕周较小，发生阴道出血比例高，新生儿体质相对较差，CL可作为前置胎盘急性剖宫产及出血预测因素。Vallikkannu[13]等指出妊娠期缩短的CL与大出血风险呈负相关；Harville[14]等亦发现，行急性CS前置胎盘孕妇妊娠晚期CL低于择期CS孕妇。但以上研究均以单个妊娠时期单次测量CL，存在一定局限性，单次测量CL不足以充分预测其与前置胎盘CS及出血相关性[15]。阴道出血较未出血患者更多发生CS，提示阴道出血与急性CS风险有相关性，对阴道出血患者应警惕急性CS可能。CL缩短提示宫颈变短，胎盘分离，其可能为CL预测出血机制。若妊娠中期至晚期CL急剧缩短，大出血可能性增加，为母儿安全考虑，多行急性剖宫产手术。

综上所述，对阴道超声测量CL无症状缩短时需警惕大出血可能，妊娠中期至晚期CL变化过大预示急性剖宫产可能。