阴道超声分级对剖宫产瘢痕妊娠终止术方案选择的参考价值

李娟娟 吴江云 崔兰菊 姬红丽

1.河南省郑州市妇幼保健院(450003)；2.河南中医药大学第一附属医院

剖宫产瘢痕妊娠(CSP)占异位妊娠的6.1%。属先前剖宫产的晚期并发症，剖宫产率升高使CSP发病率逐年上升[1-2]。提高诊断水平和改进治疗方法，可有效减少CSP并发症发生。研究表明，CSP子宫肌层侵犯可导致子宫破裂危及生命[3-4]。经阴道超声为诊断CSP首选方法，手术为最有效的治疗措施[5]。临床主要依靠经阴道超声诊断选择合适治疗方法[6-7]。本研究收集了CSP患者临床资料，探讨经阴道超声检查对CSP手术的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2016年2月-2018年12月本院妇产科住院的CSP患者132例临床资料。年龄(32.1±4.8)岁(22～42岁)，妊娠(3.4±1.2)次(1～6次)，停经(53.1±11.4)d(30～77d)，术前血清绒毛膜促性腺激素(β-hCG)(46524.7±2133.4)mIU/ml(103～22378 mIU/ml)。本研究经本院伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 超声检查

使用GE Voluson E8彩色多普勒超声仪进行诊断和复查，探头频率7～9MHz。满足以下所有超声诊断标准则证实为CSP：①宫腔和宫颈管未见明确的妊娠囊；②检测到胎盘和/或被子宫肌层(瘢痕的纤维组织)嵌入和包围的妊娠囊，从子宫内膜腔或输卵管中分离；③“膀胱线”(胎盘和膀胱之间清晰可见的分隔线)变薄或消失；④绒毛膜囊毗邻或嵌在先前剖宫产时的疤痕中，与膀胱非常接近，形似龛影，有广泛的血管形成或显示出动静脉畸形[8-9]。

1.3 分类标准

根据妊娠组织与瘢痕处子宫壁肌层关系，将CSP分为4个等级：①0级，与肌层界限清晰，未累及肌层；②1级，与肌层界限清楚，累及肌层；③2级，与肌层界限不清，位于肌层内，未累及浆膜层；④3级，肿块或妊娠囊向浆膜层和膀胱方向凸起。根据血流丰富程度将病变分为：①乏血供型，妊娠囊周围可见少量血流信号，滋养层动脉收缩期峰值流速<39cm/s，阻力指数>0.5。②富血供型，妊娠囊周围有≥4个短棒血流信号，多为动脉频谱；或有一条长度达妊娠囊半径的血管; 滋养动脉收缩期峰值流速>39cm/s, 阻力指数<0.5。

1.4 治疗方法

根据超声分级结果选择治疗方案：①超声引导下清宫术(清宫组)，超声分级0级、不考虑供血情况，超声分级为1级、乏血供型。②子宫动脉栓塞+超声引导下清宫术(栓塞组)，超声分级1级、富血供型，不考虑供血情况、超声分级2级。③子宫动脉栓塞+腹腔镜下病灶清除术并子宫修补术(腹腔镜组)：不考虑血供，超声分级3级。

1.5 疗效评价

①有效：彩色多普勒超声复查未见妊娠囊回声或子宫下段异常肿块，未见异常血流信号；术后第1天血清β-hCG下降≥50%或术后第12天血清β- HCG下降到术前10%以下[10]；患者总体情况良好。②无效：治疗过程中出血难以控制，需要双侧子宫动脉栓塞、腹腔镜/开腹等治疗方法；彩色多普勒超声显示妊娠囊内血流信号异常或子宫下段肿块异常；术后血清β-hCG升高，术后第1天下降<50%或术后12日血清β-hCG下降至术前水平的 10%以下[10]。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象一般情况

132例患者中，清宫组46例、栓塞组55例、腹腔镜组31例，术后病理证实均为CSP。3组患者年龄、停经天数、孕次、本次妊娠距前次妊娠时间均无差异(P>0.05)，子宫瘢痕厚度、妊娠囊直径有差异(P<0.05)。见表1。

表1 3组对象一般资料比较

2.2 不同治疗方法有效率比较

清宫组治疗有效37例，无效9例，治疗有效率为 80.4%;栓塞组治疗有效52例，无效3例，治疗有效率为 94.5%;腹腔镜组治疗有效28例，无效3例，治疗有效率为 90.3%。3组治疗CSP有效率无差异(P>0.05)。

2.3 不同治疗方法阴道出血量对比

清宫组阴道出血量(104.3±28.9ml)高于栓塞组(28.6±8.3 ml)和腹腔镜组(33.4±11.7 ml)(P<0.05)，栓塞组与腹腔镜组比较无差异(P>0.05)。

3 讨论

CSP 可通过剖宫产疤痕与子宫内膜管之间的微管道穿透肌层[11]。这些妊娠可在疤痕内独立生长或流产[6]。当出现漏诊和误诊时，在妊娠的任何阶段都可能发生子宫破裂和严重出血，危及孕妇的生命[12]。随着超声设备的发展和经阴道超声的广泛应用， CSP的诊断变得更加及时和准确。

本研究根据不同的超声分级和病变分型选择合适治疗方案，效果较好。3组治疗有效率未见差异。清宫在治疗CSP术中存在无法控制出血的风险，临床一直存在争议。通过超声分级和分型评估，可有效降低术中出血风险。对于0级患者和血供不足的1级患者，仅清宫术即可清除病灶，患者住院时间短、费用低。本研究中虽然清宫组出血量高于另外两组，但出血是可控的。0级患者妊娠囊与瘢痕组织附着松散，肌层未被累及，有一定收缩止血功能，妊娠囊周围血供不足，出血风险低。1级乏血供患者，虽然累及肌层，但血液供应较少，出血风险较低，对出血风险低患者，提倡行超声引导下清宫术。对血供丰富患者，可根据病情选择子宫动脉栓塞作为初始治疗。子宫动脉栓塞对盲目行清宫术而引起的大出血具有良好的止血作用[13]。但单纯子宫动脉栓塞对切口瘢痕妊娠治疗效果较差，60%～70%患者需进一步手术治疗才能完全清除妊娠组织，超声引导下清宫术是一种常用的方法[14]。肿块或妊娠囊向浆膜层和膀胱方向凸起者，发生大出血的风险高，行清宫术易发生穿孔，且子宫切口愈合较差，建议采用子宫动脉栓塞+腹腔镜下病灶清除术并子宫修补术。

总之，临床根据超声血流分型和切口瘢痕妊娠超声分级选择不同治疗方案，可提高CSP临床效果。