不同年龄卵巢低反应患者应用高孕激素状态促排卵方案的研究

张 丽 魏学聪 张 欣 王雪莹 姚冠峰 扈淑红 刘效群

河北省计划生育科学技术研究院，国家卫计委计划生育与优生重点实验室(石家庄，050071)

高龄和卵巢储备功能减退(DOR)的女性在体外受精/卵泡浆内单精子注射(IVF/ICSI)助孕过程中往往表现为卵巢低反应(POR)、获卵数目和胚胎数目少、周期取消率高[1]。匡延平等[2]首先提出了高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案，该方案能有效抑制早发黄体生成素(LH)峰,降低周期取消率，经济高效，主要应用于POR女性。 本研究探讨PPOS方案在不同年龄POR女性中的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，选取2015年1月-2018年5月在本院接受PPOS方案IVF/ICSI助孕的POR女性为研究对象。纳入标准：①既往至少一次常规促排卵方案中诊断为POR，POR诊断符合2011年欧洲人类生殖与胚胎学会(ESHRE)共识中提出的博洛尼亚标准[3]；②距前1次IVF/ICSI促排卵周期间隔3个月以上。排除标准:①双方或一方存在染色体异常者；②自身免疫性疾病；③存在恶性肿瘤或其他系统性疾病。研究对象根据年龄分为 <30岁组、30～34岁组、35～39岁组、35～39岁组、≥40岁组。

1.2 研究方法

1.2.1PPOS方案月经周期第2天口服地屈孕酮(雅培公司，10mg/片)2片，2次/日，直至人绒毛膜促性腺激素(hCG)注射日；同时肌内注射尿促性腺激素(丽珠制药厂，75U/支)150～225U启动，根据卵巢反应调整剂量至hCG日。hCG注射时机：卵泡直径1个≥18mm，或2个≥17mm ，或3个≥16mm时，结合卵泡发育数目及血清激素水平决定。采用皮下注射醋酸曲普瑞林注射液(辉凌制药有限公司，0.1mg/支)0.1mg联合肌内注射hCG(2000U/支，丽珠集团丽珠制药厂)1支。

1.2.2受精及培养根据取卵日男方精子质量选择IVF或ICSI受精。IVF受精：取卵后4～6h，将卵-冠-丘复合体与精子混合过夜培养后剥除颗粒细胞观察卵子受精情况。ICSI受精：取卵后4～6h剥除颗粒细胞直接行ICSI受精。

1.2.3体外培养以及胚胎发育评级受精后18～20h观察原核，出现2PN记为正常受精卵，继续体外培养至取卵后第3天对胚胎进行质量评估：根据胚胎卵裂球数目、形态、大小是否均匀及有无碎片将胚胎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，其中≥6细胞Ⅰ、Ⅱ级胚胎为优质胚胎[4]。

1.2.4冻融胚胎移植冻融周期内膜准备全部采用激素替代周期。黄体酮(浙江仙琚制药股份有限公司)40mg/d，内膜转化第3日移植D3卵裂期胚胎。

1.2.5观察指标收集患者一般临床资料，如年龄、不孕年限、体质指数(BMI)、基础水平的卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、雌激素(E2)、孕激素(P)和窦卵泡数(AFC)。早发LH峰的判断[5]：促排卵过程中卵泡发育成熟前或卵泡未达注射hCG标准前出现的内源性LH峰。比较各组促性腺激素(Gn) 使用天数、Gn总量、hCG注射日E2(hCG日E2)、P(hCG-P)、LH(hCG日LH)水平，获卵数、分裂中期(MⅡ)卵数、双原核受精数(2PN)、卵裂数、可利用胚胎数、优质胚胎数水；卵子利用率、周期取消率、IVF受精率、ICSI受精率、卵裂率、优质胚胎率、可利用胚胎率、早发LH峰率、妊娠率、种植率、流产率、异位妊娠率、抱婴率。

1.3 统计方法

2 结果

2.1 一般资料比较

<30岁组不孕年限短于30～34岁组、35～39岁组和≥40岁组，而AFC多于30～34岁组、35～39岁组和≥40岁组，基础FSH水平低于35～39岁组和≥40岁组(均P<0.05)；4组BMI、基础LH、E2和P水平比较均无差异(P>0.05) 。见表1。

表1 4组对象一般资料比较

2.2 患者卵巢反应性的比较

<30岁组患者Gn总量明显高于≥40岁组患者(P<0.05)；除外早发LH峰的患者后，<30岁组患者hCG日LH水平明显低于≥40岁组患者(P<0.05) ；<30岁组、30～34岁组hCG日E2水平均明显高于≥40岁组(P<0.05)； <30岁组患者获卵数和MII卵数明显高于35～39岁组、≥40岁组(P<0.05)；4组患者Gn天数、血hCG日P水平、早发LH峰率比较均无统计学差异(P>0.05)见表2。

表2 4组对象卵巢反应性比较

2.3 受精和胚胎情况比较

30～34岁组ICSI受精率低于≥40岁组；<30岁组与35～39岁组可利用胚胎率有差异；<30岁组卵子利用率低于35～39岁组和≥40岁组(均卡方分割P'<0.007)；4组IVF受精率、2PN数、可利用胚胎数，优质胚胎数和优质胚胎率比较均无差异(P>0.05)。见表3。4组周期取消率分别为24.5%(12/49)、16.3%(8/49)、16.3%(8/49) 和21.8%(27/124)，无统计学差异(P>0.05)。

表3 4组对象受精和胚胎情况比较

2.4 冻融移植结局比较

在冻融移植周期中，4组平均移植胚胎数比较无差异(P>0.05)。临床妊娠率及种植率<30岁组和30～34岁组均高于≥40岁组，≥40岁组的抱婴率低于另外3组(均卡方分割P'<0.007)。由于异位妊娠、流产和双胎妊娠数据较少，合并后比较，<35岁和≥35岁患者流产率、异位妊娠率比较均无差异(P>0.05)。见表4。

表4 4组对象冻融胚胎移植结局比较

3 讨论

辅助生殖技术助孕的不孕女性中，POR的发生率为9%～24%[6]。由于POR患者获卵数少，卵母细胞及胚胎质量较差，周期取消率高，因此妊娠率只有10%～20%[7]。高孕激素状态下促排卵方案可有效抑制早发LH峰，用药简单、经济，是POR患者促排卵方案的新选择[8]。但以往关于POR女性应用PPOS方案的研究主要局限在与拮抗剂方案、微刺激方案和黄体期方案的优劣性比较。未分析不同年龄段POR女性采用PPOS方案IVF/ICSI治疗的临床价值。

本研究中，<30岁组女性血清基础FSH较其他年龄组低，而AFC数目较其他年龄组多。考虑可能与本研究中POR的诊断标准采用了博洛尼亚标准有关。有研究认为，博洛尼亚标准的必要条件、截断值和按照这个标准纳入的人群一致性存在缺陷[9]。此外，本研究为回顾性研究，不排除样本选择的偏倚。

杨菁等[10]比较了≤35岁和>35岁两个年龄组POR患者应用PPOS方案疗效，发现两组患者Gn用量与Gn天数无差异。本研究以5岁为一个年龄段分4组观察发现，虽然4组Gn天数无差异，但<30岁组Gn总量高于≥40组。考虑可能与本中心生殖医生在年轻POR患者促排卵过程中，往往希望通过增加Gn的启动剂量获得更多的卵子输出；而对高龄POR患者考虑到增加Gn剂量也往往不能改善促排卵结局[11]，因而倾向于选择相对较小的Gn启动剂量有关。

POR女性小卵泡产生的促性腺激素弱化因子(GnSAF)活性低下，不能有效控制LH分泌，容易出现早发LH峰，可导致促排卵过程中卵泡闭锁、提前排卵或黄素化[12]。因此，有效地控制POR患者促排卵过程中早发的LH，对IVF结局十分重要。张少娣等[13]对年龄24～49岁283例POR患者应用PPOS方案促排卵发现，早发LH峰发生率为5.3%。本研究4个年龄组早发LH的发生率为2.0%～15.3%且无差异。但除外早发LH峰的患者后，<30岁组hCG日LH水平低于≥40组。原因可能有：①高龄POR患者LH对雌、孕激素的反馈抑制作用往往欠佳；②研究对象中未能将各年龄组中因早发LH峰而取消取卵手术的样本纳入研究，存在偏倚。

李霞等[14]对≤35 岁、35～40岁和≥40岁3个年龄段DOR患者PPOS方案IVF-ET结局进行研究发现，3组获卵数、可移植胚胎数、周期取消率均无差异。而本研究发现，虽然<30岁组获卵数和MII卵数多于≥40岁组，但4组IVF受精率、2PN数、可利用胚胎数，优质胚胎数和优质胚胎率无差异。在随后的解冻移植周期中，≥40岁组的临床妊娠率及种植率明显低于<30岁组和30～34岁组，抱婴率也明显低于其他3组。考虑本研究应用博洛尼亚标准定义POR患者进行年龄分组后，由于<30岁组患者的AFC明显多于其他组，因此，促排卵后有可能获卵数和MII卵数也会相应增加。但该标准没有考虑到生殖成功的另一个关键因素，即年龄相关的非整倍胚胎率和卵巢对促性腺激素刺激的抵抗[15]。此外，有研究发现，原始卵泡中的卵母细胞在原始生殖期结束后持续存在，并积累遗传改变，导致胎儿染色体三体和其他遗传异常的发生率随母亲年龄的增长呈指数级增长，以及由于卵巢早衰或卵巢老化，缺乏有功能卵母细胞的卵泡引起卵巢性不孕[16]。Morin等[17]的研究也发现，<38岁POR患者的卵巢储备减少和对促性腺激素刺激的反应差，主要表现为卵子数量的降低而不是卵子质量的下降。因此，采用博洛尼亚标准的年轻POR女性，虽然诊断POR，但卵巢的反应性及临床结局较高龄POR患者好。

本研究还发现，以无可移植胚胎周期数为分子计算周期取消率，4组周期取消率为16.3%～24.5%。即采用PPOS方案促排卵的不同年龄段POR女性，约有1/5的IVF/ICSI周期无胚胎可移植。由于本研究中尚未包括因促排效果不佳取消促排卵周期及因早发LH放弃取卵的周期数。因此，实际接受PPOS方案促排卵的POR女性，无可移植胚胎的概率更高。虽然本研究未发现<35岁和≥35岁患者流产率和异位妊娠率差异，但考虑研究样本量小，尚需扩大样本量证实。

此外，PPOS方案因为对内膜容受性的影响需要全胚冷冻，增加了一次促排卵到妊娠的治疗时间。而早卵泡期孕酮类药物(特别是安宫黄体酮)的应用是否安全，还需要对该方案出生婴儿长期随访加以验证。

由此可见，虽然不同年龄POR患者应用PPOS方案，均能较好的抑制早发LH峰，在可利用胚胎数，优质胚胎数方面有相同的表现，但仍有1/5的周期取消率。且PPOS方案并不能改善高龄对妊娠结局的影响。>40岁患者临床妊娠率、种植率和抱婴率仍然很低。