亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病患者的中西医结合治疗

薄亚文, 赵 镇, 叶新华

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 内分泌代谢科, 江苏 常州, 213003)

亚急性甲状腺炎是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，临床诊断中漏诊率、误诊率高，内分泌科初诊率低。2型糖尿病为内分泌科常见疾病，近年来临床工作中发现亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病患者较多。本研究分析疾病缓解与反映2型糖尿病控制效果的指标和糖化血红蛋白、亚急性甲状腺炎病程、波及甲状腺单双侧腺叶、合并前驱病毒感染的关系，并观察出院3个月后甲状腺功能控制情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月—2018年2月南京医科大学附属常州市第二人民医院内分泌代谢科住院的亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病患者30例为研究对象。亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病的诊断标准: ① 甲状腺肿大，中等硬度伴触痛，常伴上呼吸道感染症状和体征; ② 红细胞沉降率增高; ③ 碘-131摄取率受抑制; ④ 一过性甲亢; ⑤ 抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)或甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性或低滴度; ⑥ 甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变[1]。患者具有其中4条诊断标准即可确诊。排除严重感染、中重度贫血、严重肝肾功能不全、心功能不全、1型糖尿病、酮症酸中毒者。所有患者均给予相对固定的糖尿病饮食方案并告知其注意休息，并进行糖尿病、亚急性甲状腺炎相关知识宣教。30例患者中男9例，女21例; 平均年龄(56.0±9.06)岁; 平均住院时间(13.43±5.12) d; 合并上呼吸道感染17例, B超显示波及甲状腺两叶者8例。所有患者糖尿病病程、亚急性甲状腺炎病程、起始治疗时最高体温、血压、体质量指数、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰岛功能(空腹、餐后2 h血清C肽)、甲状腺功能[促甲状腺激素(TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、血清游离甲状腺素(FT4)]见表1。

表1 亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病治疗前临床特征分析

1.2 治疗方法

所有患者均使用甲强龙静脉滴注或强的松口服，激素使用期间常规应用护胃、补钙、补钾等对症治疗，以减少糖皮质激素相关副作用，并积极降糖，使血糖维持在控制目标内。每3 d复查，正常时糖皮质激素剂量减半。其中17例明确上呼吸道病毒感染史的患者均使用青霉素或头孢类抗生素静脉输注；亚急性甲状腺炎发病以来最高体温超过37.3 ℃的患者18例，给予口服消炎痛片25 mg, 每日3次，或扶他林片75 mg, 每日1次; 15例患者给予夏枯草口服液10 mL, 每日2次，或蒲地蓝口服液10 mL, 每日3次; 8例存在心悸症状者给予口服心得安10 mg,根据心悸严重程度调整给药次数，每日1～3次。

1.3 检测指标

记录糖尿病病程、亚急性甲状腺炎病程、起始治疗时最高体温、血压[计算平均动脉压，平均动脉压=1/3收缩压(SBP)+2/3舒张压 (DBP)]、体质量指数、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖、胰岛功能(空腹、餐后2 h血清C肽)，并记录亚急性甲状腺炎波及单双叶、合并上呼吸道感染、合并用药情况、用药后相关不良反应。症状缓解特征包括全身不适症状消失、甲状腺查体无触痛、红细胞沉降率恢复正常，症状缓解后出院。出院后3个月后采用电化学发光法(ECL)复查甲状腺功能。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 红细胞沉降率变化

治疗前，基础红细胞沉降率水平为(80.87±20.98) mm/h; 治疗3 d后为(60.83±27.23) mm/h, 比治疗前降低了20.03 mm/h (95% CI为14.19～25.87 mm/h); 治疗6 d后红细胞沉降率水平为(44.97±26.11) mm/h, 比治疗第3天下降了15.87 mm/h(95%CI为10.28～21.56 mm/h); 治疗9 d后红细胞沉降率水平为(26.10±19.45) mm/h, 比治疗第6天下降18.87 mm/h(95%CI为11.75～25.98 mm/h)。

2.2 最高体温、甲状腺功能3项、基础红细胞沉降率、B超波及单双侧与检测指标的关系

分析基础红细胞沉降率、B超波及单双侧、最高体温、甲状腺功能3项与糖化血红蛋白、糖尿病病程、亚急性甲状腺炎病程、空腹血糖、餐后2 h血糖、平均动脉压、血脂、胰岛功能、合并上呼吸道感染的相关性，发现TSH水平与亚急性甲状腺炎病程有显著相关性(P<0.05), 且亚急性甲状腺炎病程每增加1 d, TSH平均下降0.003 μIU/mL, 见表2。

表2 最高体温、甲状腺功能3项、基础血沉、B超波及单双侧与检测指标的关系(β值)

2.3 治疗后临床指标分析

分析患者红细胞沉降率下降幅度与糖化血红蛋白、β受体阻滞剂(普萘洛尔)、非甾体类消炎镇痛药物(消炎痛、扶他林)、中草药(夏枯草、蒲地蓝)、抗生素(青霉素、头孢二代)间的相关性，结果发现，治疗6 d后红细胞沉降率下降值与中草药使用显著相关(P<0.05), 治疗9 d后与抗生素使用显著相关(P=0.006)。见表3。

表3 治疗后不同时点红细胞沉降率下降值与其他因素关系(β值)

2.4 用药后相关不良反应及出院3个月后甲状腺功能控制情况

用药后1例患者出现失眠，2例出现胃部不适，但无急性消化道出血患者，均属于轻度不良发应。2例胃部不适患者既往无胃肠道疾病，且既往存在胃病史的4例患者均未出现胃部不适。所有患者3个月后甲状腺功能复查显示，仅1例出现亚临床甲状腺功能减退。

3 讨 论

亚急性甲状腺炎是内分泌科常见疾病，症状较轻者不需特殊处理，适当休息，并给予非甾体类消炎镇痛药即可缓解。全身症状较重、持续高热、甲状腺肿痛的中重度亚急性甲状腺炎患者，可采用糖皮质激素治疗。近年来, 2型糖尿病患病率显著增加，出现上呼吸道感染后又出现亚急性甲状腺炎的患者人数呈上升趋势。此类患者出现中重度亚急性甲状腺炎症状时，采用糖皮质激素治疗不易控制血糖，且亚急性甲状腺炎亦不易缓解。故此类患者多收治入院，激素治疗下积极降低血糖，有利于亚急性甲状腺炎病情的缓解。

亚急性甲状腺炎多继发于流感，是由病毒(流感、柯萨奇病毒等)引起的变态反应。此类患者对病毒存在遗传易感性，且这种遗传易感性与HLA-B35相关。研究[2]发现，在患有亚急性甲状腺炎的双胞胎患者中发现，HLA-B35自身抗原和感染病毒的相关抗原T细胞可发生交叉反应，导致甲状腺细胞损害。本研究中有2例患者为母女交叉感染，是否有免疫机制参与尚不清楚，有待今后临床工作对相似病例进行进一步分析。学者发现，免疫学机制是糖尿病患者合并自身免疫性甲状腺疾病(AITD)的主要机制, 1型糖尿病和AITD都是一种器官特异性自身免疫性疾病，常伴其他自身免疫性疾病。近年多项研究[3]显示, T1DM合并AITD是T细胞介导的自身免疫性疾病。2型糖尿病也是由遗传因素及环境因素共同作用而形成的多基因遗传性复杂疾病。亚急性甲状腺炎合并2型糖尿病是否存在免疫机制导致的遗传易感性尚不清楚。

研究[4]显示，甲状腺激素水平与胰岛素水平、胰岛素生成指数或红细胞沉降率无显著关系，与本研究结果一致。本研究结果发现, TSH值与亚急性甲状腺炎病程有显著相关性，亚急性甲状腺炎病程每增加1 d, TSH平均下降0.003 μIU/mL, 进一步证实亚急性甲状腺炎病程越长，甲状腺滤泡细胞破坏越严重, TSH反馈性受抑制程度越重，提示亚急性甲状腺炎患者需尽早治疗，临床可将TSH作为评判该合并症严重程度的指标。此外，亚急性甲状腺炎患者中, 78%的患者出现糖尿病和边缘性葡萄糖耐受异常，亚急性甲状腺炎患者治疗前的平均胰岛素原性指数与治疗后差异有统计学意义(P<0.05), 这一结果说明亚急性甲状腺炎的胰岛素分泌相对减少[4], 提示亚急性甲状腺炎活动时糖尿病患者血糖波动较大且不易控制，因此治疗时需积极干预血糖。本研究结果还表明，中草药及抗生素使用对疾病缓解有显著效果。研究[5]表明，轻微发热性感染导致葡萄糖不耐受，生长激素和皮质醇等激素水平升高被认为是导致葡萄糖耐受不良的原因之一。所以亚急性甲状腺炎合并感染在2型糖尿病患者中除采用非甾体类消炎镇痛药治疗外，可考虑合并使用抗生素、中草药，可以改善临床症状和体征，降低复发率，缓解激素副作用[6]。临床研究[8]发现，当口服大剂量糖皮质激素且疗程较长时，本病复发率较高，会出现胃部不适、失眠、体质量增加、痤疮、高血压、消化道溃疡、骨质疏松、糖代谢异常等不良反应。此外糖皮质激素应用时机及剂量掌握不当也可导致不良反应发生率的增高[9]。本研究随访3个月仅1例患者出现亚临床甲状腺功能减退，且该患者未进行替代治疗1个月后甲状腺功能恢复正常。研究[10]显示，亚急性甲状腺炎患者的甲状腺腺体可能在残留的功能薄壁组织之间出现不规则瘢痕，多达10%的患者可能会出现甲状腺功能减退，需要用左甲状腺素进行永久性替代治疗。研究表明，甲状腺功能减退的发生与高累积剂量强的松治疗、女性性别有关，其他国家报道的低患病率的甲状腺功能减退可能与诊断速度快、不同的治疗方案或降低对甲状腺功能的损伤有关[11]。该研究中甲状腺功能减退率低，不排除与样本量较少有关，亦不排除未知的免疫因素等复杂机制的可能。

近年来研究[12]显示，免疫学制剂(免疫球蛋白以及干扰素α-2b)干预治疗糖皮质激素难治性亚急性甲状腺炎疗效确切, 可能与以下机制有关: IFNα-2b可激活T细胞，是一种广谱抗病毒药物，且α-2b亚型是中国人体内产生较多的一种亚型，与其他亚型相比，重组人IFNα-2b不良反应小、主要组织相容性复合体Ⅱ及抗病毒蛋白分子Staff表达更强，更适合中国人使用[13]。本研究患者均使用糖皮质激素治疗，其作用机制为糖皮质激素可干扰补体成分与细胞表面的黏附作用，抑制炎性介质的释放[14]。本研究所有患者糖皮质激素治疗有效，未使用免疫学制剂。

综上所述, TSH可作为住院患者预测病程的指标。对亚急性甲状腺炎患者仍需早期干预，并积极控制血糖波动。联合中草药、抗生素治疗对疾病缓解有一定作用。激素治疗有利于疾病控制，由于患者血糖波动大，建议监测血糖以控制病情。