COVID-19疫情期间血液透析患者诊治流程改进及效果分析

□ 丁文艳 DING Wen-yan 潘若玲 PAN Ruo-ling

新型冠状病毒病(COVID-19)是由新型冠状病毒(SARSCoV-2)感染引起的传染病，国家卫健委已将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病及国境卫生检疫传染病，按甲类传染病进行防控管理[1]。截至2020年2月17日24时，全国31个省(自治区、直辖市)及新疆生产建设兵团累计报告确诊病例72436例，死亡病例1868例，粗死亡率为2.58%[2]。《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎(COVID-19)联合考察报告》[3]中明确指出：SARS-CoV-2具有冠状病毒家族的典型特征，属于β-冠状病毒，其传染性强、传播速度快，传播系数(R0值)高达2～2.5，人群普遍易感，在无防护的情况下，通过飞沫和密切接触传播；病死率随年龄增高而增加，病死率最高的人群为合并有心血管疾病、糖尿病、高血压、慢性呼吸道疾病及癌症等基础疾病者。血液透析患者大多合并有糖尿病、高血压等慢性基础疾病，为COVID-19重症、高危人群，机体免疫功能普遍较为低下，加之血液净化中心空间相对密闭、人群集中、人员流动性大、血液透析患者需要每周多次往返血液净化中心才能维持生命健康，为目前COVID-19感染暴露风险极高的医疗场所[4]。制定实施精细化防控管理，能够阻断COVID-19的传播，保障透析患者及医务人员的生命健康安全。疫情防控期间，鄞州人民医院制定实施血液透析患者诊治流程与感染防控措施，取得了满意的临床效果，具体报道如下。

临床资料

患者一般资料。2020年2月8日—17日在鄞州人民医院行血液透析诊治的患者130例，其中，男76例，女54例；年龄31岁～87岁，平均年龄(60.22±14.45)岁；慢性肾病49例，高血压性肾病36例，糖尿病肾病34例，其他疾病11例。

医务人员一般资料 鄞州人民医院血透室共有医务人员22名，其中，护理人员14名，医生3名，工程师1名，护工3名，技工1名。

诊治流程改进与感染管理

结合疫情防控改进诊治流程。(1)建立管理小组：建立血透室管理小组，由血透室负责人任组长，负责科室COVID-19防控全面工作；护士长任副组长，负责督导落实护理人员、工勤人员的各项COVID-19防控工作及病房管理；小组成员包括骨干医生、工程师及医院感染控制护士、预检护士。医生负责患者的排查诊断与治疗；预检护士负责患者及其陪护人员防控措施的监督落实，包括进入血透室前正确佩戴口罩、洗手、量体温、称体重及限制陪同人员进入透析治疗室等；医院感染控制护士负责全员培训及协助护士长落实疫情防控工作，工程师负责血透室设备仪器的正常运行。(2)改进诊治流程：依据相关管理规定并结合血透室实际情况，经管理小组讨论改进疫情防控期间血液透析患者的诊治流程，详见图1。(3)制定血透室防控措施及防控标准：在医院护理部、医院感染科的指导下，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[5]、《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》[6]、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[7]、《中华医学会肾脏病学分会血液净化中心(室)新型冠状病毒感染的防控建议(2020.2.2版)》等文件，管理小组全员讨论制定《鄞州人民医院血透室新型冠状病毒感染的防控措施(2020.2.3版)》《血透患者告知书》《抗击新冠流行病学调查表》《抗疫期间患者陪人探视陪护告知书》等相关管理规定。

图1 改进后的血液透析患者诊治流程

2.感染防控措施

2.1 专业化、系统化的全员培训及考核。由医院感染控制护士采用手机移动APP、视频会议、网络直播、医链、微信、网络教学等多媒体形式，将COVID-19相关理论知识、血液透析患者诊治流程、防护用品应用技能、医院感染防控措施、医疗物品消毒规范及环境卫生消毒隔离措施以及前期经管理小组讨论制定的《鄞州人民医院血透室新型冠状病毒感染的防控措施(2020.2.3版)》等科室相关管理规定，对科室全体医务人员进行分期分批的培训考核，所有人员考核合格后上岗工作。

2.2 医务人员防护：(1)暂停包括集体大交班、集中业务学习、病例讨论等聚集性的医疗活动，改用办公软件、电话、微信群等在线方式进行，必须聚集时医务人员应规范佩戴防护用品。(2)加强医务人员体温和呼吸道症状管理。所有医务人员每日自行检测体温，体温≥37.3℃者需及时主动上报管理小组组长/副组长，并按相关流程予以干预处理；医务人员家属有发热、咳嗽等症状及时如实上报，必要时对相关医务人员进行隔离观察。(3)所有医务人员以《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》为标准，严格按要求佩戴符合标准的口罩和帽子，严格执行手卫生。执行预检接诊、有创操作、连接血管通路、可能接触到患者血液、体液等操作时，严格按标准预防佩戴护目镜/面屏、穿防护隔离衣。(4)医务人员分时段进餐，每批次＜5人，相互间隔＞1米；餐前依次摘掉护目镜、口罩、帽子，脚踏式/感应式流动水“七步洗手法”洗手；就餐区张贴“进餐时请勿交谈”警示语标识。(5)医护人员实行弹性排班，依据工作量大小及人员流动峰值合理配备人力资源；增加预检分诊人员1名，用于监督指导患者及家属进入血透室前戴口罩、洗手、检测体温、询问流行病学史及《抗击新冠流行病学调查表》的登记、填写；配置专职导引人员1名，负责限制家属进入及引导患者按规范流程进行诊治等工作；中午增加护工2名，协助接送患者出入血透室、两班间物表和地面消毒、更换床单元等，建立备班制度；所有人员保持手机24小时畅通，随时应招到岗，以保证有员工发热请假等突发事件时有足够的工作人员在岗。(6)医务人员合理安排休息，健康饮食，劳逸结合，避免过劳导致机体免疫力下降，休息期间尽量以居家为主；如有接触疫区人员/接触过确诊、疑似感染患者后应及时、主动上报并严格按照COVID-19防控要求进行隔离观察。

2.3 患者及陪护人员管理：(1)加强患者和陪护人员COVID-19防控相关知识的健康宣教，在血透室患者通道醒目位置张贴《血透患者告知书》及《抗疫期间患者陪人探视陪护告知书》，向每个患者及陪护人员发放并详细解读告知书，告知患者避免去人员密集场所，牢记往返血液净化中心途中的防护注意事项；指导患者及其陪护人员正确佩戴口罩及“七步洗手法”洗手，合理规范使用各种防护物品。(2)加强患者的体温及COVID-19呼吸道症状(干咳、乏力、气短等)监测，透析前后测量体温并记录；医护人员需特别警惕透析患者近期出现的干咳、乏力、咳痰、腹泻、结膜充血等其他可能COVID-19感染的表现，必要时进行相关检查并按要求进行规范诊治。(3)患者及陪同人员进入透析室应给予免洗手消毒液洗手；指导血透患者透析全程正确佩戴医用口罩，尽量避免在透析时进餐[8]；可自带糖果等简易食物防止低血糖等发生；陪同人员(特殊情况除外)一律不得进入透析治疗室。(4)耐心、细致的告知长期透析患者，在疫情防控期间，尽可能相对固定透析中心(室)，一经变更，建议其在疫情控制后与本院透析中心确认后再返回；长期透析患者如从外地返回，需详细了解有无与确诊或疑似感染病例、居家隔离、发热患者及其家属等接触史，并应按照相关隔离要求处置，做好相应的防护措施，同时应进行体温、症状等相关指标的监测。(5)如需接纳本地区其他透析中心(室)因疫情管控而分流的透析患者，除筛查乙型、丙型病毒性肝炎、梅毒、HIV指标外，按照(图1)诊治流程进行诊治。(6)无特殊情况，不新增外地患者临时性门诊透析。(7)建立重点患者信息登记本，主要包括三病区住院患者、1月20日后返回宁波大市的患者、有发热咳嗽等呼吸道症状的患者，登记患者及其陪同人员体温及与确诊或疑似感染者、居家隔离或发热患者等的接触史。(8)对需要进行血管通路建立或修复术的患者，术前详细进行COVID-19感染风险排查；确诊或疑似COVID-19患者的操作应在指定或专用手术室或操作间进行，操作人员依据标准严格执行相应防护工作。(9)对于需居家隔离/与居家隔离者有密切接触的患者，在其他患者透析结束后再安排该患者进行隔离区透析治疗，医护人员按二级防护进行防护，透析结束后进行终末消毒处理。

2.4 医疗物品、环境卫生消毒：严格按照《医疗机构消毒技术规范》[9]、《医院空气净化管理规范》[10]、《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》及《中华医学会肾脏病学分会血液净化中心(室)新型冠状病毒感染的防控建议(2020.2.2版)》的要求进行管理。

2.5 医疗废弃物管理：严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定，将COVID-19确诊或疑似患者产生的医疗废物，纳入感染性医疗废物进行规范处置管理。

3.诊治流程管理质量控制。对于COVID-19疫情防控期间血液透析患者诊治流程实行医院、科室及管理小组三级质量控制，采用系统化落实、网格化稽查、信息化沟通及数据化反馈[11]等方式进行持续质量改进。

结果

2020年2月8日—17日COVID-19疫情防控期间，在鄞州人民医院血透室行血液透析诊治的130例患者中，口罩佩戴率、体温检测率及流行病学史筛查率均达到100%，无交叉传染病例出现；14名护理人员新型冠状病毒肺炎防控知识知晓率、手卫生执行率及正确率、防护用品佩戴率、医院感染防控措施落实率、医疗物品及环境卫生消毒合格率均达到100%；血液净化中心130名血透患者及22名医务人员未发现疑似及确认病例。

讨论

SARS-CoV-2是一种新出现的病原体，传染性强，传播速度快，对公众健康和社会经济影响巨大；COVID-19如不加以干预，很容易在当地引发聚集性传染。开展积极主动的体温和临床症状监测及流行病学史调查，迅速发现并立即诊断、隔离病例，严格追踪并隔离密切接触者，引导民众理解并接受上述措施，是唯一能够阻断/最大程度降低SARS-CoV-2传播的措施[3]。

以长期规律血液透析维持生命健康的血透患者，因合并有严重的慢性基础疾病，大多自身机体抵抗力较差，每周多次进行血液透析治疗需要频繁往返于医院与家庭之间，途中乘坐的交通工具、电梯等公共区间皆无形之中增加了SARS-CoV-2病毒感染的风险[4]，筛查、隔离可疑传染源是防范SARS-CoV-2感染的有力举措[12]。做好患者、陪护及医务人员的自我防护，能够有效的切断COVID-19在医院内的交叉传播[4]。我院在疫情防控期间，对血液透析患者的诊治流程进行优化改进后，患者口罩佩戴率、体温检测率及流行病学史筛查率达到了100%；14名护理人员新型冠状病毒肺炎防控知识知晓率、手卫生执行率及正确率、防护用品佩戴率、医院感染防控措施落实率、医疗物品及环境卫生消毒合格率达到100%；血液净化中心130名血透患者及22名医务人员未发现疑似及确诊病例。此结果表明：(1)在应对COVID-19疫情的非常时期，对血透患者的诊治流程优化改进，将护理管理和服务工作做到精益求精，将护理决策及方法做到准确无误，将护理流程、管理、执行进行优化，严格执行各项操作标准及遵守各项规章制度，能够获得良好的临床效果。(2)管理小组的建立、血透患者诊治流程的改进、规范化防控措施及防控标准的制定，为COVID-19疫情期间血透患者的诊治流程的系统化、规范化、标准化的顺利实施，提供了有力的保障。(3)COVID-19防控相关知识及个人防护操作技能的全员培训及考核，有效提升了血透室医务人员的疫情防控能力。(4)预检分诊，体温及呼吸道症状的严格监测，流行病学史的详细调查及记录，患者及陪同人员佩戴口罩、严格洗手等个人防护措施的督导落实，发热及疑似患者的专人引导、专用通道配置等关键流程的管理，对患者与疑似患者早发现、早隔离、早诊断、早治疗、阻断其在医院内的交叉感染提供了保障。(5)电话、视频会议取代集体聚集性常规交接班，分时段就餐等措施有效地切断了病毒交叉传播及聚集性病例发生。医务人员体温及呼吸道症状的监测，严格标准的手卫生及个人防护用品佩戴管理，有效防控了COVID-19感染的潜在风险。弹性排班以及合理的饮食、休息增强了医务人员的机体抵抗力，保证其以良好的身心状态为血透患者服务。(6)护理人员对患者及陪护人员进行的疫情防控知识宣教，以及血液透析诊治流程改进和血透患者、陪护人员告知书的详细解读等措施的有效实施，有效提高了患者及陪护人员的COVID-19防控相关知识的知晓率，增强了个人防护的依从性，切断了COVID-19的传播途径。(7)医疗物品、环境卫生消毒以及人员防护的规范化管理，为患者提供了安全的诊治环境，为医务人员营造了良好的工作环境，保障了血透患者的诊疗安全。(8)诊治流程的持续质量改进，保障了诊治流程及感染防控措施的顺利实施。

综上所述，在COVID-19疫情防控期间，对血液透析患者的诊治流程优化改进，能够有效地早期识别COVID-19感染迹象，增强血透患者及医务人员的个人防护依从性，防范COVID-19的院内交叉传染，保障患者及医务人员的生命健康，保障血液透析患者的安全。