CMI在促进医疗服务能力提升的作用研究

□ 李菊红 LI Ju-hong 周林玉 ZHOU Lin-yu 陈灵峰 CHEN Ling-feng

DRGs (Diagnosis Related Groups，DRGs)，即“按疾病诊断相关分组”，它是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的系统。DRGs系统及其相关评价指标能够相对科学、准确地评价医院医疗服务能力，真实反映医院收治病种的疑难复杂程度和诊疗技术水平，而CMI值是基于DRGs分类及权重值计算得到，是间接衡量疾病严重复杂程度的综合管理指标，反映医疗服务的整体技术难度。近年来，DRGs成为国际医疗领域广泛应用的医疗质量监测与评价体系之一。

恩泽医院自2015年开始试运营以来，年出院患者由2015年的2.3万人次增长至2017年的4.2万人次，增长迅速。2017年恩泽医院CMI值为0.87，在浙江省28家三甲医院中排名第19位。(CMI=Σ(某组DRG权重×该DRG组病例数)／总病例数，RW：某组DRG相对权重值，反映疾病的严重程度、诊疗难度和消耗的医疗资源。)

恩泽医院的远期战略目标是建成台州南部的疑难病诊疗中心。提高CMI值意味着收治疑难病人数增加，对医护人员的医疗服务提出更高要求。同时，等级医院评审、学科建设均需要提高CMI值。因此，提高CMI值是当务之急。

存在的问题

通过查阅全院各科室出院病历，结合医院实际情况，分析医院临床科室收治疾病的CMI值，查找CMI值不高的原因。经过分析，归纳总结出以下几方面问题：

1.医院应用的疾病诊断编码与国家版标准编码存在差距。工作人员在匹配时发现有一部分医院内部的编码与标准库的编码相差较大，由于相关知识与认识不足，病案中疾病编码漏洞未能及时发现，导致疾病编码与实际疾病分类存在误差。

2.病案首页填写缺陷率较高，诊断、手术名称误填、漏写等现象较多。如乳腺甲状腺外科病人因乳癌术后住院进行化疗，病案首页医师仅填写为乳癌术后，没有说明住院目的；内科出院病历首页气管插管、有创呼吸机使用、深静脉穿刺等操作名称未填。

3.病案编码人员对主诊断的判别能力不足。2012年国家卫计委发布的《住院病案首页填写说明》中规定：“主要诊断一般是患者住院的理由，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”作为主要诊断[1]，但病案编码人员医学相关知识与疾病知识掌握不足，致使主诊断选择出现偏差。

4.临床科室重视不够，医护人员的DRGs相关知识缺乏，导致收治患者病种结构单一，重点病种、术种收治愈率不高。医院未制定相应的监控措施，CMI值目标未细化到临床科室、病区，未形成一定的DRGs绩效考核机制。

5.医院、科室相应的CMI值反馈及时性、针对性不足，各病种的RW值不明确。

鼓励收治疑难重症患者，提升收治病种CMI值

以国家版编码为标准，及时升级疾病和手术操作编码。疾病诊断与手术操作名词术语要准确，疾病及手术操作编码要统一标准[2]，统一疾病库和手术库为标准库，为DRGs准确入组打好坚实的基础。病案室对各科室病案首页存在的问题进行专项分析，查找原因，开展一对一科室培训，及时反馈及整改，规范病案首页填写。2017年12月恩泽医院诊疗信息缺陷分析如下表：

表1 2017年12月恩泽医院诊疗信息缺陷分析表

1.提高病案编码人员能力，加强医护人员DRGs培训，各科室确定专人负责，建立病案首页监控群，及时解决问题。

2.及时反馈数据。开通各科室科主任及病案首页监控员查看DRGs的权限，可实时查询，月运营会定期反馈。对于部分病历的RW值有疑义的，及时与各科及分组器工程师进行探讨，以便临床医生病历书写更规范，从而让病种入组更准确。

3.开展日间诊疗。优化信息系统，实现医疗诊断与日间手术病种智能匹配，快速进入日间手术管理系统，建立日间手术临床路径化管理。降低RW＜0.5病种的占床比，要求科室将RW＜0.5的病种开展日间手术及门诊诊疗，提高日间手术占比。表2是2017年12月RW＜0.5病种占床日比例统计结果，由表2可见前10个病种占全院实际床日比例达51.30%，其中泌尿外科和乳腺甲状腺外科占比最高。通过实施各项改进措施，2018年12月前10个病种占全院实际床日比例下降至6.23%，见表3。

4.重点病种优先收治，减少RW＞1.2的病种入院等待时间。2017年RW＞1.2的病种入院等待时间情况见表4，超过全院平均入院等待时间2.61天的有180个病种。通过科室申请、病种匹配，重新建立重点病种监管目录，入院管理中心统一管理，设立当天入住的病种目标要求等改进措施，2018年入院等待时间明显缩短，见表4。通过对病种RW值的研究，医院对同一病组的平均费用和住院天数分别设定目标值，鼓励临床医生探索新技术，开展新项目，极大地提高了工作效率，为患者带来福音。

表4 RW＞1.2病种的患者入院等待时间

表2 2017年12月RW＜0.5的病种占床日比例(%)

表3 2018年12月RW＜0.5的病种占床日比例(%)

5.加强监控措施，实施目标管理。分别制定院、科目标，采用红绿卡管理，每月定期公示反馈。结合季度质量奖，与科室绩效考核挂钩。通过分析重点科室重点病种的收治，评价学科建设成果，计划制定DRG与科室绩效考核相关的政策。

通过实施以上举措，2018年全院CMI值呈上升趋势(图1)，但仍有进一步提升空间。

DRGs体现医疗机构综合医疗水平和疑难病例治疗能力，由此开发DRGs绩效考核平台，其目的是要求各医院尽量将有限的医疗资源得到高效的利用。

图1 2017—2018年医院CMI值变化

该项目的成功开展，可提高临床科室重视度，增加医护人员DRGs相关知识，提高出院病历病案首页质量，降低RW＜0.5的病种占床比，减少RW＞1.2的病种入院等待时间，增加科室的贡献值，达到较好的绩效，提高医院竞争力。同时为按疾病诊断相关分组(DRGs)的医保支付方式改革提供有力的数据支持。