县级医院住院病历审核的问题及对策分析

余佳静

【关键词】县级医院;病历审核;质量管理

【中图分类号】R11457.1【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714（2020）05-0292-01

病历审核管理是一个持续动态的过程，县级医院与各大医院相比，其质量控制水平相对较差，有待进一步提高。

1 存在问题

1.1病历审核管理模式问题。

现阶段我国县级医疗机构发展迅速，为适应医院的发展，医院的各种管理制度在不断完善，并能取得很大成效，但是医院的病历审核管理机制仍然不完善，表现在：没有一套具体组织管理体系，也无病历審核管理小组;未成立专门的病历质量审核科室，将病历审核工作设在医保科，审核工作与其他工作交杂在一起;无严格的病历审核管理制度，无明确的职责分工;临床科室未成立病历质控小组，无病历质控员，科室病历审核由质控护士执行;病历审核制度，医保奖惩制度不完善。

1.2病历审核人员配置不合理问题。

病历审核工作中，无专业审核人员，进行病历审核的人员有的是从临床岗位转来的护士或者护士长，有的还是未从事医疗工作的人员，未接受过病历审核专职培训或学习，导致专业水平不高，审核质量受限。

1.3病历审核意识欠缺，缺乏重视问题。

管理者的重视程度不够，病历审核的人员缺乏责任心，导致大多病历审核成为做样子，科室提交的病历大多原样归还。对于审核提出的问题也未能及时校正。有的科室反复出现同样的问题，反复纠正，却没有本质上的改变。科主任，科护士长，质控人员反复强调，反复提醒却没有用，有的甚至视而不见。在这样的情况和环境中如何做好工作。必然要进行一场重大的改革，进行观念的改进，从本质上来重视这件事情。

1.4病历审核层级不完善问题。

三级医院在病历的产生和归档这一过程中在科室会进行环节控制，出院控制，终末控制再到最后的病历归档前的病历审核四次质量控制，层层严控，将规范率正确率提到最高，将出错率低质率降至最低。二级医院最初在科室中就未进行严格的层级控制，再加上最后的病历审核未做到严格把控，导致病历出差错的机会更大，病历质量就会下降。

2 对策与分析

2.1建立健全相关病历管理制度，确保落实到位

我国的县级医疗水平和规模都在不断提高和扩大，强化人们的思想认知、设立更加完善的医保病历审核制度，有利于推动我国医保病历审核工作，促进我国医保病历审核工作朝着更加合理化的方向上发展，带动我国的医疗保障体系逐步完善和发展[2]。

2.2加强病历审核人员的培训。

强化人员素质的培训， 切实提高医保病历审核和管理质量， 促进医院改革的健康稳定进行[3]。病历审核人员必须要全面的了解病历相关知识，包括病历书写规范，医保，农合报销政策，医生病历书写规范，护士病历书写规范，医嘱执行记录，诊疗规范，收费治疗规范，是否过度检查，是否病情与检查不符，是否违规收费，是否记录不全，是否符合报销政策，是不是符合病种收费等等[4]，这些知识的培训都要做到，这关系着广大人们群众的利益，我们要坚决维护。

2.3建立完善的奖惩机制

对于病历审核中出现的各种问题，实行责任追查，责任到人，实行严厉的处罚制度，建立符合医院的实情的奖惩方案。对病历质量高的临床医生给予奖励或者通报表扬，激发医务人员的积极性和工作责任心，相互学习优点，高质量完成病历的书写。每月对病历审核科室人员进行考评，年终考核不合格者取消年终奖考评资格，强化责任心。

2.4增加病历审核层级。

由于基层医院的人力资源缺乏，专业从事的人员有限，这就需要临床科室内部加大病历审核力度，成立病历质控小组，专职质控员，制定可行的质控方案，把好病历质量关，不合格病历不出科。三级医院有三级审核，县级可由单一的出院质控增加为环节控制加出院控制，或者环节控制加出院控制加终末控制，将三级医疗机构的模式运用于县级医疗机构，提高病历质量，减少医保农合的罚款，提高医院的整体效益。

2.5采用PDCA标准化审核模式，缩短审核时间。

PDCA循环将质量管理分为四个阶段，即计划、执行、检查、处理[5]。在质量管理活动中，要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的留待下一循环去解决的工作方法，提高工作效率。若此模式运用于病历审核工作，势必将减少差错的发生。相信在标准化手段的推动下，医保病历审核效率将会进一步得到提升。

3 小结

全力做好医疗卫生服务工作，是每个医务人员的责任和义务，我们要充分发挥自己的主观能动性，为医疗事业奉献自己的薄弱力量，特别是为我国基层医疗卫生事业贡献自己的力量。加强基层医疗卫生服务能力是我国医疗卫生工作的重中之重，为切实落实这项工作，对于医院的每项工作都应高度重视，特别是维护医疗患者的权益，最大力度的保障合法利益，病历记录作为直接资料来源，必须要将此项工作做好，做实。明确认识到工作中存在的问题，针对性的找到解决对策，进一步完善和提高此项工作质量。为完善我国县级卫生医疗服务质量有十分重要意义。

参考文献

2017年中国医疗机构数量增长情况及收入规模分析[R].2017年7月

解玲玲.医院病历审核及档案管理中存在的问题及应对政策分析[J].商讯，2019（17）：100-101.

范晓静.医院病历审核中存在的问题及应对策略研究[J].财经界（学术版），2015（18）：158

曾德才.《病历书写基本规范（试行）》实施现状对策研究[D]，复旦大学

郑启文，刘忆，冯晶辉，运用PDCA循环缩短医保病历审核时间 中国医院 2016，20（03），37-38