离心式血浆置换术对治疗妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎的临床效果

李红梅,王远杰,刘方久,赵 丹,李思蓉

(遂宁市中心医院输血科,四川 遂宁 629000)

随着二胎政策的开放，孕产妇明显增多，受传统观念的影响，孕妇妊娠期间多以高脂、高蛋白饮食为主，导致妊娠期孕妇发生高脂血症比例明显增高。三酰甘油产生大量游离脂肪酸损伤胰腺细胞；增大的子宫压迫胰管，使胰管分泌不畅[1]；大量三酰甘油增加了血液黏稠度，形成乳糜颗粒栓塞致胰腺微循环障碍，使胰腺缺血坏死[2]，引发重症胰腺炎。妊娠合并高脂血症性重症胰腺炎的治疗除了禁食禁饮、药物治疗等常规处理外，应尽早快速降低血脂浓度、减轻机体的炎性反应、减少并发症和降低死亡率[3]，以提高产妇和胎儿的预后。对我院2018年12月～2019年3月重症医学科收治的6例妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎患者采用离心式血浆置换术进行治疗，现将临床疗效报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:2018年12月～2019年3月我院重症医学科收治6例妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎患者(均是在产科急诊剖宫产后几小时转入，产下均是活婴，新生儿Apgar评分均达到9分)，年龄26～41岁，孕周35～38周，均有不同程度上腹部疼痛、腹胀，并向腰背部放射，全身炎性反应综合征明显，血标本血清呈重度乳糜状。2例患者伴有恶心、呕吐，水、电解质紊乱。2例患者剖宫产时见乳糜样腹水约200～400 ml，术中清理胰腺周围并放置引流管引流。1例患者伴有胎儿宫内窘迫，肺部感染。1例患者合并全身多器官衰竭。6例患者CT或B超提示：胰腺体积不同程度增大伴周围渗出，腹腔系膜肿胀，左肾周围有不同程度的浸润。6例患者APACHEII评分(8.1±0.9)分，全部病例符合重症高脂血症性急性胰腺炎诊断标准[4]。

1.2诊断标准:根据我国2013年急性胰腺炎诊治指南[4]，临床表现、实验室检查、临床症状和体征有以下三项中任何2项即可考虑本病：①典型腹痛；②血清中淀粉酶或脂肪酶升高3倍以上；③B超、CT及MRI示胰腺肿胀、渗出、坏死。排除其他急腹症。出现下列任一情况，应考虑重症急性胰腺炎：①出现全身炎症反应综合征；②出现器官衰竭；③起病后72 h胰腺CT评分>6分；APACHEⅡ评分≥8，可被视为重症[5-6]。

1.3治疗:常规治疗:全部患者均予禁食禁饮,胃肠减压,抑制胰酶分泌,解痉、抗感染,静脉补液,维持水、电解质、酸碱平衡等治疗,同时配合中药灌肠等辅助治疗。

离心式血浆置换术:利用国产(南格尔)NGL XCF-3000型血细胞分离机进行置换。根据患者身高、体重、红细胞压积(HCT)，计算患者的总血容量(TBV)、去除量、总循环血量，采用枸橼酸盐抗凝剂，术中用0.9生理盐水100 ml+10%葡萄糖酸钙注射液20～30 ml静脉滴注。新鲜冰冻血浆为置换液，进行血浆置换，一般流速40～50 ml/min，置换时间在2～3 h/次，置换新鲜冷冻血浆的总量在2 000 ml～2 200 ml，1次/d，6例患者分别置换2～4次。病情稳定后转消化科继续治疗。

1.4实验室检查:6例患者淀粉酶、三酰甘油、胆固醇、超敏C-反应蛋白均明显增高，淀粉酶(848.17±244.79)U/L、三酰甘油(20.45±2.94)mmol/L，血清呈乳糜状，胆固醇(17.37±2.08)mmol/L。外周血白细胞明显增高(18.33±1.48)×109/L，中性粒细胞比率(91.57±2.29)%、超敏C-反应蛋白(117.3±26.94)mg/L、凝血酶原时间(14.32±2.82)s、活化部分凝血活酶时间(38.38±4.68)s、纤维蛋白原(4.12±1.74)g/L、凝血酶时间(15.55±1.59)s、国际标准化比值1.19±0.29。

2 结果

6例产妇经常规治疗和血浆置换后，疗效明显。从表1中可以看出，血浆置换24 h后，淀粉酶、三酰甘油、胆固醇、超敏C-反应蛋白、白细胞分别下降30%～50%，疼痛、腹胀明显减轻。治疗1周后，淀粉酶降至(163.33±50.27)U/L、三酰甘油降至(3.35±50.27)mmol/L、胆固醇降至(4.48±1.26)mmol/L，基本接近正常。炎性介质指标:超敏C-反应蛋白降至(25.17±6.46 mg/)、白细胞降至(10.29±2.25)×109/L、中性粒细胞比率降至(80.56±1.43)%，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。从表2中可以看出，凝血功能治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。置换期间6例患者无明显不良反应发生。6例产妇产下的婴儿均成活，随访均无明显异常。5例产妇在重症医学科病情平稳后转消化科治疗，治愈出院。其中1例产妇因病情反复合并多器官衰竭，家属要求转上级医院，治疗无效死亡。

表1 6例患者治疗前后CHOL、TG、AMY、CRP、NEUT、WBC数据比较

表2 6例患者治疗前后凝血功能比较

3 讨论

随着人们生活水平的提高，妊娠期的高营养，高脂血症的孕妇越来越多，妊娠合并高脂血症性急性胰腺炎发病率也呈逐渐上升趋势。而妊娠合并高脂血症性胰腺炎是引发重症胰腺炎的重要诱因。在妊娠晚期,因腹腔内压力增加,胆胰管内阻力增加,可致导管一腺泡屏障破裂，诱发或加重胰腺炎[6]。妊娠期合并高脂血症性重症胰腺炎症状重，并发症多，病死率高，是母婴生命安全的严重威胁[3],早期快速降低血脂水平是治疗的关键环节[7]。一旦确诊高脂血症性重症胰腺炎，应尽早进行血浆置换。离心式血浆置换术可以显著降低患者的三酰甘油水平[8]。血浆置换通过将体内血浆与新鲜血浆进行置换，可降低血液中三酰甘油(TG)、胆固醇(CHOL)、炎性介质等，多项研究表明血浆置换可安全并有效地降低妊娠期高脂血症性胰腺炎患者体内三酰甘油的含量，同时可明显改善胎儿及孕妇的预后[8-9]。

血液净化是最快、最高效的降低血脂的手段[10], 而离心式血浆置换术能快速、选择性的去除血中的病理成分，消除体内有害的细胞因子，炎性介质和内毒素，减轻机体器官功能损伤。又能快速降低血脂水平，改善胰腺毛细血管的微循环，从而起到减轻病情的作用。

对于6例妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎患者，产科采取了及时终止妊娠。降低了产妇和胎儿发生并发症和死亡的风险。对于妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎患者，终止妊娠不失为一种有效减轻腹腔内高压的措施，可减少腹腔间室综合征的发生，并且可阻断妊娠带来的各项病理生理改变，对母儿均有利[11],6例产妇产下的胎儿均无异常。5例产妇在ICU病情平稳后转消化科治疗，治愈出院。其中1例产妇因病情反复合并多器官衰竭，家属要求转上级医院，治疗无效死亡。

通过本组病例笔者认为，妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎起病急、病情重，并发症多、复发性强，经多学科评估，建议及时终止妊娠，有助于改善母婴预后。本文6例患者采用离心式血浆置换术后，均在短时间内血脂、胆固醇、血、尿淀粉酶明显下降，使患者的微循环状态得以改善，炎性介质指标白细胞、超敏C-反应蛋白等迅速下降，全身炎性反应明显减轻。离心式血浆置换术能快速、选择性的去除血中的病理成分，迅速降低患者体内血脂水平、清除血液中炎性介质，对治疗妊娠晚期合并高脂血症性重症胰腺炎患者，有较好的疗效。本文因病例较少，还需积累更多的病例，治疗结果提供给临床。