椎管内合并颅内慢性硬膜下血肿1例报告及文献复习

景 猛，王 乙，侯成智，谢 天，孟繁凯

(吉林省人民医院神经外科，吉林 长春 130021)

慢性硬膜下血肿同时出现在椎管内和颅内十分少见，既往文献都为个案报道，可分为创伤性[1-5]和非创伤性[6-12]。椎管内硬膜下血肿可以引起脊髓压迫症状和神经根刺激症状，如下肢无力、麻木、疼痛等，部分症状与颅内慢性硬膜下血肿症状重叠，如不注意容易引起漏诊及误诊。本文回顾分析1例椎管内合并颅内慢性硬膜下血肿的病例，结合文献探讨该病的临床特点、治疗和预后。

1 病历摘要

患者，男，44岁，因高处坠落伤后30 d、头痛、臀部疼痛伴双下肢麻木5 d急诊入院。患者当时伤及头部及胸部，无神经系统症状，于当地医院行胸部CT诊断为左侧第4～7肋骨骨折，头部CT情况不详，在胸外科治疗2周后出院。本次入院前5 d出现头痛，呕吐一次，臀部疼痛伴双下肢麻木，坐起及站立时臀部疼痛症状加重。既往高血压病史2年，血压控制良好，无其他病史。入院后查体患者意识清楚，言语流利，无项强，四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常，病理反射未引出，双下肢拉塞格征阳性。入院时头部CT：双侧额颞顶颅骨内板下见条带状略高密度影，最宽处约10 mm(见图1A)，CT值56 HU，邻近脑组织轻度受压，中线无移位，大脑镰、小脑幕亦见条片状密度增高影(图1B箭头)。胸椎、腰椎MRI：T12～S2水平椎管腔内脊髓前后方硬膜下见条状稍短T1(见图2A、图2C)，图2B、图2D可见稍长T2异常信号影，图2C中短箭头为马尾神经受压向中线集中移位，图2C中长箭头为血肿与椎管内高信号脂肪间可见低信号硬脊膜影。各项化验检查未见异常。

图1 入院时头部CT提示：图1A头双侧颅板下方略高密度血肿影；图1B示左侧小脑幕缘亦可见血肿影(箭头)；图1C出院时头部CT，提示颅内慢性硬膜下血肿稳定；图1D示出院后2周右侧颅内慢性硬膜下血肿明显增多

图2 胸椎、腰椎MRI：图2A、图2C：T12～S2水平椎管腔内脊髓前后方硬膜下见条状稍短T1；图2B、图2D：稍长T2异常信号影；图2C：短箭头为马尾神经受压向中线集中移位，长箭头为血肿与椎管内高信号脂肪间可见低信号硬脊膜影

入院诊断：椎管内合并颅内慢性硬膜下血肿。考虑患者颅内双侧硬膜下血肿量不多，占位效应不明显，可以暂缓处置。以腰骶部神经根刺激症状明显，决定先行腰椎穿刺，观察能否释放出部分血肿达到减压目的，若无明显效果，则改行椎管内血肿清除术。入院当日患者在局部麻醉下接受腰椎穿刺术，术中见暗红色不凝血性黏稠液体流出，初压270 mm H2O(1 mm H2O=0.098 kPa)，缓慢释放血性液体约20 ml后压力下降至120 mm H2O。行腰椎穿刺后当日患者即觉臀部疼痛及双下肢麻木有所缓解，遂决定隔日腰穿释放血肿。经4次腰穿后见流出液体呈淡黄色，初始压力120 mm H2O，共释放血性液体75 ml，患者臀部疼痛及双下肢症麻木状逐渐缓解、消失，头痛也明显缓解。

入院后第8天复查腰椎MRI，提示椎管内血肿信号影消失(见图3A、图3B)，马尾神经恢复正常形态(见图3B箭头)。第14天复查头部CT，提示颅内双侧慢性硬膜下血肿稳定(见图1C)，遵医嘱出院。出院后2周自觉头痛有所加重，复查头部CT，提示右侧颅内慢性硬膜下血肿量明显增加(见图1D)，于当地医院行右侧血肿钻孔引流术，术后恢复良好。出院后2.5个月患者复查，自述无任何不适，神经系统查体无阳性体征，提示右侧颅内慢性硬膜下血肿无复发，左侧慢性硬膜下血肿绝大部分自行吸收(见图4A)。腰椎MRI提示腰椎管内无血肿影像(见图4B、C、D)，马尾神经复位，清晰可见(见图4B、C长箭头)。

图3 入院第8天复查腰椎MRI：经4次腰椎穿刺释放血肿液后，椎管内血肿信号影消失(见图A、B)，马尾神经恢复正常形态(见图3B箭头)

图4 出院后2.5个月复查头部CT：图4A可见右侧颅内慢性硬膜下血肿无复发，左侧慢性硬膜下血肿绝大部分自行吸收；腰椎MRI提示：图4B、C、D见椎管内无血肿影像，马尾神经复位、清晰可见(见图4B、C箭头)

2 讨论

椎内慢性硬膜下血肿合并颅内慢性硬膜下血肿非常罕见，既往文献仅有29例个案报道，其发病原因大体可分为创伤性[1-5]与非创伤性[6-12]，非创伤性最多见的为原因不明，其他原因还有抗血小板、抗凝治疗、血液系统疾病、药物原性和脑转移瘤等。椎管内硬膜下腔内没有桥静脉，初始出血部位在椎管腔内可能性较小，椎管内硬膜下血肿考虑颅内来源可能性大。正常生理状态下，椎管内硬膜下腔与颅内硬膜下腔是一连续的潜在的神经轴外间隙，外力作用可以使硬膜蛛网膜界面的两层细胞分开[13]。有学者猜测脑脊液经损伤的蛛网膜进入硬膜下间隙后，脑脊液对硬膜下血肿起到稀释作用或产生水锤效应，使硬膜蛛网膜界面层细胞间分离，硬膜下血肿因重力作用向低位的椎管内移动[4]。已报道的病例影像学检查多数可以发现在纵裂、小脑幕、小脑半球表面、斜坡、枕大孔等部位有血肿影像[1-3,7,9,12,14-15]，其中Satyarthee和Lecouvet分别有在他们各自的病例中观察到，颅内、椎管内有连续的硬膜下血肿信号，于腰椎管内硬膜下腔血肿聚集[7,9]。因此有研究者认为颅内幕上硬膜下血肿在包膜未形成前或突破包膜后，经过小脑幕、后颅凹、枕大孔向低位的椎管内硬膜下腔分布[2,4,14,15]。在我们的病例头部CT上也发现小脑幕有高密度血肿影(图1B,箭头)，考虑液化血肿由大脑凸面经小脑幕向后颅凹、椎管腔内分布。椎管内同时合并颅内慢性硬膜下血肿的病例中，椎管内血肿的症状以低位的脊髓受压、神经根刺激症状为主，如肢体无力、疼痛、麻木等，这些症状可以出现颅内血肿的症状前、后或者同时出现，二者症状有重叠，如不注意，容易引起误诊、漏诊。本文中的病例椎管内与颅内血肿的症状同时出现，但颅内症状轻，以椎管内神经根刺激症状为主。磁共振是诊断椎管内慢性硬膜下血肿的主要手段。椎管内硬膜下血肿与硬膜外血肿在磁共振上较容易鉴别，通过观察椎管内脂肪、硬膜与血肿的关系，可以明确血肿位于硬膜下或硬膜外，硬膜下血肿与椎管内脂肪间可以发现低信号的硬脊膜(见图2C长箭头)。由于椎管内硬膜下腔有双侧的齿状韧带和背侧间隔，典型椎管内硬膜下血肿在磁共振轴位像可以表现为“倒三叉形”。椎管内慢性硬膜下血肿的治疗分为保守治疗、腰椎穿刺引流术、椎管内血肿清除术，绝大多数病人预后良好。症状较轻、没有神经功能缺失的患者可以暂时给予保守治疗[1,4,9-12,14]。症状重、神经功能损害明显的病人需急诊行椎管内血肿清除术、椎板减压术[2,3,6]。如果症状不是特别严重，通过反复腰椎穿刺或引流[5,12]，可以释放血肿，减轻对脊髓及神经根的压迫，也可以达到治疗目的。本例神经根刺激症状明显，但没有肌无力、尿便障碍神经损害症状，所以对其进行持续腰椎穿刺，观察症状有无改善。

综上所述，椎管内同时颅内慢性硬膜血肿病例罕见，椎管内血肿和颅内血肿症状有重叠，应注意避免误诊、漏诊。磁共振是诊断椎管内慢性硬膜下血肿的主要手段。诊断明确后，根据患者症状、体征决定治疗方法，大多数患者预后良好。