临床药师参与乙状结肠癌术后肠球菌感染治疗1 例

刘月娥，张坦，王志强

（河北遵化市人民医院 临床药学室，河北 遵化 064200）

1 患者资料

现病史：患者，男，72 岁，消瘦半年，食欲不振伴腹泻2 个月，发热1 天入院。

基本情况：患者缘于半年前无明显诱因出现消瘦，体重约下降30 斤，2 个月前无明显诱因出现食欲不振，伴腹泻，入院后检查发现乙状结肠癌，于11.22 行乙状结肠癌根治术，术中分离肿物与前腹壁粘连过程中见黄白色脓液溢出，量约20 mL，考虑肿物继发感染，术后第5 天患者突然出现意识不清及呼吸困难，查血气分析：PH 值7.27、二氧化碳分压29 mmHg、氧分压46.3 mmHg、氧饱和度82.8%；WBC:38.030×109/L、NEUT:90.4，考虑为脓毒血症、Ⅰ型呼吸衰竭，转入ICU。入ICU 后诊断：a.肺感染 脓毒血症Ⅰ型呼吸衰竭；b.乙状结肠癌 乙状结肠双腔造口术后；c.电解质紊乱；d.乙状结肠息肉；e.下消化道出血；f.胆囊多发结石；g.陈旧性脑梗死；h.双眼白内障；i.甲状腺多发结节；j.前列腺增生；k.肝囊肿既往史：既往脑梗死病史3 年，有活动不利等后遗症。治疗：给予ICU 重症监护、心电、血压、脉搏血氧饱和度监测，蓄氧面罩吸氧，美罗培南抗感染、盐酸溴己新祛痰、兰索拉唑预防应激性溃疡、乌司他丁抗炎等治疗。治疗过程：11-27 患者蓄氧面罩吸氧，呼吸费力，胸腹矛盾呼吸，血气分析示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，大量晶体液和胶体液补液治疗，血常规： WBC39.10×109/L，NE91.3%，Hb84 g/L，HCT0.23，血象高，化验室报危急值。11-28 夜间患者发热，体温最高38.1℃，给予冰袋物理降温，地塞米松静脉注射后体温有所下降，昨日胸片回报：双肺感染，左侧胸腔积液不除外，11-29 尿素氮16.58 mmol/L，肌酐231 umol/L，肝功能正常，血常规：WBC：47.26×109/L，NE% 测不出，药师建议：a.在美罗培南抗感染的基础上联合替考拉宁覆盖耐药肠球菌；b.肌酐、尿素氮高，血象报危机值，行血滤清除炎症介质。采纳药师建议。11-30 血培养回报：耐药屎球菌，对万古霉素、利奈唑胺敏感，血常规回报：WBC41.97×109/L，白细胞不能分类12-2 体温37.2℃，血常规：WBC23.9×109/L，NE%80.4%，尿量1990 mL，今日试停呼吸机。2013-12-4 患者病情相对平稳，感染指标好转，转回普通病房。

2 化验

3 治疗药物

11.27-12.4：氯化钠注射液50 mL，静点，q8h，ivgtt，2 mL/min，注射用美罗培南1g；11.27-12.4：氯化钠注射液100 mL，40wu，bid，ivgtt，2 mL/min 注射用乌司他丁；11.29-11.30：氯化钠注射液100 mL，注射用替考拉宁400mg，q12 h×3 次，ivgtt，2 mL/min；12.1-12.4：氯 化钠注射液100 mL，注射用替考拉宁400mg，q48h，ivgtt，2 mL/min

4 会诊分析

患者高龄，乙状结肠癌术后，术中见黄白色脓液溢出，量约20 mL，术后术后第5 天患者突然出现意识不清及呼吸困难，血常规：白细胞计数（WBC）：38.030×9/L、中性粒细胞百分比（NE）：90.4%，考虑为脓毒血症、Ⅰ型呼吸衰竭入住ICU，给予美罗培南抗感染2 天，体温不降，血象上升，感染未控制，药师考虑院内获得性血流感染，是更换抗生素还是联合另一种抗生素。

查患者腹腔感染，致病菌来源于肠道，主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌、表皮葡萄球菌以及厌氧菌，以脆弱拟杆菌为主。美罗培南抗菌谱：本品对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等大多数肠杆菌科细菌，对铜绿假单胞菌和不动杆菌属亦有良好作用，对脆弱拟杆菌属、革兰阳性厌氧球菌和艰难梭菌等大多数厌氧菌具有高度抗菌活性，对粪肠球菌仅具中度抑菌作用而对屎肠球菌和甲氧西林耐药葡萄球菌则无抗菌活性。【适应症】主要用于格兰阴性杆菌感染、严重需氧菌与厌氧菌混合感染，以及病原未查明严重感染患者的经验性用药[1]。

患者病情危重，美罗培南不能覆盖耐药肠球菌，感染未能控制，极有可能是耐药肠球菌所致，决定加用一种对肠球菌强效的抗菌药物。

肠球菌是医院主要的条件致病菌之一，所致医院感染有逐年上升的趋势[2-4]。不同种类的肠球菌中，屎肠球菌的检出率明显增多，需引起临床科室重视，特别在ICU 医疗单元中，耐多药的肠球菌分离率可能有进一步升高。

表1 白细胞计数及中性粒细胞百分比

5 药物选择

氨苄西林耐药率高，利奈唑胺院内断货，呋喃妥因一般用于肠球菌的泌尿系感染，替加环素治疗肠球菌的证据不多，可选的抗生素为去甲万古霉素和替考拉宁，目前患者尿素氮16.58 mmol/L，肌酐231 umol/L，尿少，鉴于去甲万古霉素的肾毒性，不予选用，斟酌后决定选用替考拉宁。替考拉宁是糖肽类抗菌药物，被广泛用于治疗耐药G+菌感染，包括肺炎、浓度血症、心内膜炎及导管相关感染等组织穿透力高，肾毒性低。替考拉宁的有效血药浓度与临床疗效密切相关，因此合适的剂量方案有助于达到治疗相关血药浓度从而显现替考拉宁的疗效。

6 结论

我院抗感染临床药师积极探索工作模式、充分发挥专业特长、以抗菌药物会诊形式参与临床治疗。临床药师可以根据病原菌耐药特征、抗菌药物不良反应、药理特点及患者肝肾功能受损情况熟练调整药物个体化给药方案，收到临床医护好评，成功的融入到临床药物治疗团队，确保我院患者用药安全有效经济。