保留下颌骨及牙列术应用于舌癌根治术的临床疗效及预后研究

郑卫卫，曹岩，于洁

解放军联勤保障部队第九七〇医院口腔科，山东 烟台 264002

舌癌是口腔颌面部的常见恶性肿瘤之一，恶性程度高，大部分为鳞状细胞癌，且男性高发，以中老年人群为主，近年来发生率呈年轻化趋势[1]。早期舌癌缺乏特异性症状，随着肿瘤进展可出现疼痛、舌活动受限、吞咽及说话困难等症状。目前舌癌的治疗为以手术为主的综合治疗，舌颌颈联合根治术是舌癌的经典术式，其疗效已得到临床认可，但术中切除组织较多，破坏性明显，可严重损伤组织器官的形态及功能，影响患者生活质量[2]。目前随着医学模式的改变，临床对肿瘤生物学特征的认识不断深入，肿瘤规范综合治疗的要求相应提高，在提高肿瘤患者生存率的同时需尽可能地保留患者口腔功能[3]。近年来，保持下颌骨连续性的矩形切除术已广泛应用于临床舌癌治疗，但可能导致患者患侧部分咀嚼功能丧失[4]。最近有研究建议在部分舌癌根治术中保留下颌骨及牙列，以尽可能地减轻手术创伤，但其有效性和安全性尚存争议[5]。本研究旨在比较下颌骨矩形切除与保留下颌骨及牙列两种术式对行舌癌根治术患者临床疗效和预后的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013年1月至2016年1月解放军联勤保障部队第九七〇医院口腔科收治的80例舌癌患者为研究对象。纳入标准[6]：经病史、临床症状、体征、影像学检查和病理组织活检确诊为舌鳞状细胞癌；单侧舌缘发病，且颈部对侧淋巴结无转移；原发灶T2～3期，无明显口底侵犯或者口底侵犯＜0.5 cm，颈部N0～3期；均予以舌颈或舌颌颈联合根治术；牙列完整、无牙缺失。排除标准：复发性舌癌；影像学检查提示舌癌原发灶侵及下颌骨、颌舌沟和下颌骨舌侧粘连固定；合并冠心病、高血压及糖尿病等疾病；肿瘤远处转移；行诱导放化疗。80例患者依据简单随机法分为对照组（n=40）和观察组（n=40），两组患者基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征

1.2 治疗方法

所有患者术前常规拍摄口腔全景X线片、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查，明确肿瘤范围，均采用经鼻腔插管全身麻醉，取颈前常规切口，切除原发病灶并进行区域性颈淋巴结清扫。

对照组患者采用下颌骨矩形切除术，于下唇正中至颊部切开至骨面，切开龈颊沟，将黏骨膜剥离，充分显露下颌骨，切断并结扎颊神经血管束。根据肿瘤部位选择颊孔钳将下颌骨垂直截断，于下颌管上方、根尖下方进行水平向切骨，切除下颌骨方块。参照无瘤原则，于原发灶外1.0～1.5 cm正常组织范围内将肿瘤切除，并摘除口底肌肉、舌下腺及舌侧黏膜。术中参照缺损部位和范围采用胸大肌皮瓣转移修复或前臂游离皮瓣修复。

观察组患者采用保留下颌骨及牙列术，用开口器开口，牵拉出舌体，常规颈淋巴结清扫至下颌骨下缘，将下颌骨骨膜切开，剥离并切除下颌骨体内侧骨膜。切除下颌舌骨肌舌骨端及颌骨端，将下颌骨体内侧骨膜和下舌骨肌及颈清扫物相连。确保肿瘤根治前提下，按照无瘤原则，在原发灶外1.0～1.5 cm的正常组织内切开，连同颏舌肌、舌骨舌肌、舌下腺、口底黏膜一并切除，保留部分舌侧黏膜，待原发灶及周围组织与颈清扫物完全连通时，切断其联结，使原发灶、舌下腺及周围相关组织从口内切除，而颈清扫物从口外切除。术中参照缺损部位和范围采用胸大肌皮瓣转移修复或前臂游离皮瓣修复。两组术后均进行常规补液、抗生素预防感染、保持水电解质平衡等，术后4～6周进行常规放化疗，并予以口腔功能锻炼。

1.3 观察指标

术后3个月开始进行随访，以确诊之日开始，末次随访时间为2019年1月，以死亡为观察终点。通过舌运动、咬合、面颈部感觉、张口度、面形、语言和进食等情况，了解患者术后12个月时咬合缺失、发音功能、吞咽功能和颜面外形情况。术后定期拍摄面颈部CT、口腔全景X线片、腹部超声及胸部平片，记录患者术后3年内肿瘤复发情况和死亡例数。术前及术后12个月通过华盛顿大学生活质量量表（university of Washington quality of life，UW-QOL）[7]评价患者生活质量，包含娱乐、焦虑、情绪、肩部功能、唾液分泌、味觉、语言、行动、咀嚼、吞咽、外貌、疼痛12个子条目，UW-QOL总分为12个子条目分数之和除以12所得，分数越高表明生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，生存率的比较采用Log-rank检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果的比较

观察组患者无咬合缺失发生，发音功能正常、吞咽功能正常、颜面外形良好率均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

2.2 治疗前后生活质量的比较

术前，两组患者UW-QOL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，观察组患者UW-QOL评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表3）

表2 两组患者临床效果的比较[n（%）]

表3 治疗前后两组患者UW-QOL评分的比较（±s）

表3 治疗前后两组患者UW-QOL评分的比较（±s）

组别对照组（n=4 0）观察组（n=4 0）t值P值6 7.0 4±6.1 5 6 5.2 1±8.6 3 1.0 9 2 0.2 7 8 7 6.8 3±9.7 3 8 3.0 6±1 2.4 2 2.4 9 7 0.0 1 5术前术后

2.3 复发情况的比较

两组患者术后3年均有颈部转移、原发灶转移，两组患者颈部转移、原发灶转移及总复发率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表4）

表4 两组患者复发情况的比较[n（%）]

2.4 生存分析

术后3年，对照组死亡10例，观察组死亡13例，两组患者生存情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.492，P＞0.05）。（图1）

图1 观察组（n=40）与对照组（n=40）患者的生存曲线

3 讨论

舌癌是明显危及患者生命安全的恶性肿瘤，预后较差，舌癌根治术是早期舌癌的重要治疗手段。相关研究表明，舌淋巴回流较丰富，且活动频繁，早期容易发生淋巴结转移[8]。既往研究认为，舌癌颈淋巴结转移通过下颌骨舌侧骨膜淋巴管，因此传统的舌癌根治术强调切除患侧下颌骨，以达到根治的目的[9]。但此术式丧失了下颌骨的连续性，明显影响患者的语言、吞咽和咀嚼等口腔功能，导致下颌偏斜，影响患者颜面外形和术后生活质量[10]。

最近有研究表明，舌淋巴引流并非依赖下颌骨舌侧骨膜，而是通过口底肌肉间隙，另外下颌骨和牙列的完整又可维持口腔的咀嚼功能和正常的咬合关系，为下颌骨的保留提供了理论基础[11]。近年来显微外科技术已逐渐成熟，皮瓣修复口腔癌术后遗留创面为下颌骨的保留提供了技术保障，从而为保留下颌骨及牙列的舌癌根治术提供可行性[12-13]。本研究结果显示，保留下颌骨及牙列患者术后未发生咬合缺损，且患者口腔的发音功能及吞咽功能保持较好，颜面外形良好率较下颌骨矩形切除患者高，有利于患者术后的正常社会活动。该术式保留了下颌骨的完整性，有利于患者术后进食功能的恢复，并可有效支撑患侧颊部软组织，因此术后患者面型外貌无明显影响。

近年来随着医学模式的转变及健康新理念的引进，生活质量已成为评估恶性肿瘤患者疗效的主要指标之一，为临床方案的选择提供依据[14]。UW-QOL的操作简单，客观准确，适用性强，便于统计分析，能够特异性反映口腔颌面部肿瘤患者的生活质量[15]。本研究结果显示，保留下颌骨及牙列组患者UW-QOL评分相对较高，表明在肿瘤未侵及下颌骨骨膜和骨质前提下，予以保留下颌骨及牙列手术既可确保肿瘤的完整切除，又可相应提高患者术后生活质量，证实此术式的优良性，可能与其能够明显减轻患者疼痛，且对面型外貌无明显影响，从而利于患者社会心理功能的恢复有关。El-Fol等[16]对采用保留下颌骨完整性手术的舌癌患者随访发现，术后患者生活质量得到明显改善，和本研究结果一致。

有关研究表明，下颌骨的不同处理方式可能影响舌癌的显露程度及局部软组织切除范围，处理不当容易引起肿瘤残留，增加术后复发可能性[17]。本研究结果发现，术后两组均有颈部转移、原发灶转移，但组间总复发率相似，提示保留下颌骨及牙列可达到与下颌骨矩形切除术类似的手术效果，未增加术后复发的风险。何升腾等[18]研究认为，保留下颌骨及牙列的舌癌根治术和传统舌癌根治术在术后生存方面无明显差异。又有研究报道，骨皮质是限制肿瘤生长的屏障，保留下颌骨的舌癌根治术未降低患者术后生存率[19]。本研究结果也显示，保留下颌骨及牙列组和下颌骨矩形切除术组患者术后3年死亡例数相似，表明在严格选择适应证的前提下，舌癌患者进行保留下颌骨及牙列的舌癌根治术不会增加患者术后死亡风险。但临床应严格掌握保留完整下颌骨及牙列手术的适应证，进行充分的术前检查，重视原发灶大小、肿瘤和周围组织的关系，以及肿瘤有无侵犯下颌骨舌侧黏膜骨膜等情况。

综上所述，在严格掌握手术适应证的前提下，进行保留下颌骨及牙列的舌癌根治术既可达到肿瘤根治目的，又可提高患者生活质量，且未增加术后复发和死亡风险。但本研究观察指标不够全面且样本量有限，因此本研究结论有待更多大规模、多中心及大样本的长期研究进一步证实。