经环甲隙喉返神经显露法在甲状腺癌术中的应用效果及对声带功能的影响△

朱海军，陈巍，田立民，姜楠，孙博#

1西安市中心医院普三科，西安 710000

2西安交通大学医学院，西安 710061

甲状腺癌是临床常见的内分泌恶性肿瘤，发病率呈逐年增长的趋势，其中以分化型甲状腺癌最为常见，且所占比例持续上升[1]。临床上对于甲状腺癌的治疗主要以手术治疗为主，包括全甲状腺切除和中央区淋巴结清扫，具有组织病变切除彻底、复发率低、再次手术率低等优点，可有效控制淋巴结转移的发生。亦有研究发现，在全甲状腺切除术过程中，由于缺少对甲状旁腺和喉返神经的保护，术后甲状旁腺功能衰退、低钙血症等并发症的发生率较高，且容易对声带功能造成损伤，从而影响患者生活质量[2-3]。本研究旨在探讨经环甲隙喉返神经显露法在甲状腺癌术中的应用效果，并观察其对声带功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年7月西安市中心医院收治的分化型甲状腺癌患者。纳入标准：①经术前甲状腺细针穿刺、细胞学检查、超声检查及术后组织病理检查确诊为分化型甲状腺癌，单侧肿瘤或合并对侧良性病变，病灶未侵袭至包膜外，存在中央淋巴区转移[4]；②初次行甲状腺手术；③临床资料完整。排除标准：①合并甲状旁腺功能衰退或亢进，或半年内服用过对甲状腺激素有影响的药物；②术前发音、呼吸、声带功能异常；③术前血钙或凝血功能异常；④合并心、肝、肾等重要器官功能严重障碍；⑤合并其他恶性肿瘤；⑥妊娠期或哺乳期妇女。根据纳入和排除标准，本研究共纳入85例分化型甲状腺癌患者。按照手术方式的不同将患者分为观察组（n=45）和对照组（n=40）。观察组中，男19例，女26例；平均年龄为（47.28±7.80）岁；平均肿瘤直径为（1.89±0.33）cm；单侧肿瘤者20例，合并对侧良性病变者25例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例。对照组中，男16例，女24例；平均年龄为（46.94±8.21）岁；平均肿瘤直径为（1.95±0.31）cm；单侧肿瘤者18例，合并对侧良性病变者22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例。两组患者的性别、平均年龄、平均肿瘤直径等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均于气管插管全身麻醉下实施手术，于颈前胸骨切迹上作6～8 cm的低位弧形切口，将皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈白线依次切开。

对照组患者采用经甲状腺下动脉喉返神经显露法实施手术，将真假被膜钝性分离，显露双侧腺叶后，了解甲状腺下动脉和喉返神经的关系，向上全程显露喉返神经，紧贴下极真被膜并仔细分离，结扎或电凝小动脉、静脉血管，识别甲状旁腺并进行标记后，集束切断、结扎包膜外组织，并切除患侧腺叶；经病理组织学明确诊断为分化型甲状腺癌后，采用同方法将对侧的腺叶和峡部切除，清扫患侧中央区淋巴组织。

观察组患者采用经环甲隙喉返神经显露法实施手术，将真假被膜钝性分离，显露双侧腺叶后，解剖甲状腺上级，分离环甲间隙，贴近甲状腺真被膜，结扎并切断其终末分支，将腺体展平并由外至内牵拉，了解喉返神经解剖结构，于环状软骨下方0.5～1.0 cm的位置将喉返神经保留，向下分离，贴近真被膜，结扎并切断甲状腺下级动静脉终末分支，按顺序切除Berry韧带、患侧腺叶，经病理组织学明确诊断为分化型甲状腺癌后，采用同方法将对侧的腺叶和峡部切除，清扫患侧中央区淋巴组织。两组患者术后均常规留置引流管，预防性补充钙剂、甲状腺素片，持续用药1～3天，术后1天观察患者是否出现四肢及口周麻木等低钙血症的症状，对于出现低钙血症症状的患者需增加静脉用钙剂量。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数量；②采集两组患者术前1天及术后1、3、7天的静脉血各3 ml，以3500 r/min的离心速度离心10 min后，提取上层血清液，使用罗氏公司生产的化学发光试剂盒检测血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，使用美国贝克曼库尔特有限公司生产的AU5800型全自动生化分析仪检测钙离子（Ca2+）水平；③使用北京阳宸电子技术公司生产的USSA语音频谱分析系统检测声带功能，声带功能检测指标包括基频、基频微扰、振幅微扰、谐波噪声比（harmonic to noise ratio，HNR）、标准化噪声能量（normalized noise energy，NNE）；④对所有患者进行6个月的随访，记录术后并发症发生情况，并发症包括喉返神经损伤、甲状旁腺损伤、低钙血症。其中，喉返神经损伤标准：有声音嘶哑症状，经喉镜检查显示声带活动功能受限。甲状旁腺损伤标准：血清PTH水平低于正常范围（15～65 mg/ml）。低钙血症标准：血清Ca2+水平低于正常范围（2.1～2.9 mmol/L），出现四肢、口周麻木的症状，伴或不伴手足抽搐。暂时性损伤为治疗后1～6个月内症状消失，血清PTH、Ca2+水平恢复正常；永久性损伤为治疗6个月后症状无明显改善，需进行持续治疗。

1.4 统计学分析

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量数据的比较采用重复测量方差分析，多组间两两比较采用q检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期手术相关指标的比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量分别为（70.84±9.84）min、（20.43±2.71）ml、（4.89±0.71）个，对照组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量分别为（68.91±10.52）min、（21.11±2.56）ml、（4.94±0.70）个，两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者PTH、Ca2+水平的比较

两组患者术后不同时间点（术后1、3、7天）的PTH、Ca2+水平均有所降低。术前，两组患者的PTH、Ca2+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者术后不同时间点（术后1、3、7天）的PTH、Ca2+水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者术后的PTH、Ca2+水平组间比较，差异均有统计学意义（F组间=18.845、9.785，P组间＜0.01）；两组患者术前、术后不同时间点的PTH、Ca2+水平比较，差异均有统计学意义（F时间=61.703、27.190，P时间＜0.01）；两组患者的PTH、Ca2+水平在组间和时间上存在交互作用（F交互=17.104、10.043，P交互＜0.01）。（表1）

表1 两组患者不同时间点PTH、Ca2+水平的比较（±s）

表1 两组患者不同时间点PTH、Ca2+水平的比较（±s）

注：*与同一时间点对照组比较，P＜0.05

指标P T H（m g/m l）C a 2+（m m o l/L）术前术后1天术后3天术后7天术前术后1天术后3天术后7天5 1.6 4±5.7 2 2 8.4 3±3.7 1*2 4.0 1±2.9 4*3 4.9 5±3.4 0*2.4 5±0.2 1 2.0 7±0.1 5*2.0 5±0.1 7*2.1 7±0.2 0*5 1.8 1±5.5 9 2 1.8 2±2.0 2 1 5.7 1±2.5 9 1 8.0 4±2.7 7 2.4 6±0.2 1 1.8 9±0.1 4 1.8 4±0.1 5 1.9 2±0.1 6时间观察组（n=4 5）对照组（n=4 0）

2.3 两组患者声带功能的比较

术前，两组患者的基频、基频微扰、振幅微扰、HNR、NNE比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的基频、基频微扰、振幅微扰和NNE均低于本组治疗前，HNR均高于本组治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1个月，观察组患者的基频、基频微扰、振幅微扰、NNE均明显低于对照组，HNR明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=4.440、10.870、13.770、9.570、14.911，P＜0.01）。（表 2）

2.4 两组患者术后并发症发生情况的比较

观察组患者甲状旁腺、低钙血症暂时性损伤的发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（χ2=5.156、4.144，P＜0.05）。两组患者喉返神经暂时性损伤、喉返神经永久性损伤、甲状旁腺永久性损伤、低钙血症永久性损伤比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表2 两组患者声带功能的比较（±s）

表2 两组患者声带功能的比较（±s）

注：a与本组术前比较，P＜0.05；b与对照组术后1个月比较，P＜0.01

指标基频（H z）基频微扰（%）振幅微扰（%）H N R（d B）N N E（d B）术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月术前术后1个月1 8 6.4 1±2 2.8 0 1 4 2.0 2±1 5.1 8 a b 0.7 5±0.1 0 0.2 4±0.0 3 a b 4.8 3±0.5 9 1.9 6±0.2 2 a b 1 5.2 0±1.8 4 2 4.5 8±2.4 5 a b-5.9 8±1.4 0-2 1.9 3±2.0 2 a b 1 8 5.4 1±2 3.4 4 1 5 7.7 2±1 7.4 2 a 0.7 3±0.1 1 0.3 5±0.0 6 a 4.7 6±0.6 6 2.7 4±0.3 0 a 1 5.1 4±1.8 9 1 9.8 4±2.0 7 a-5.9 2±1.4 4-1 5.8 5±1.7 0 a时间观察组（n=4 5）对照组（n=4 0）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

3 讨论

目前，甲状腺癌的治疗原则仍以手术为主，随着医疗水平的不断提高，甲状腺全切术已广泛开展，与次全切术相比，该术式更有助于降低肿瘤局部复发率和远期转移的发生风险，延长患者生存时间[5-6]。但是，有研究发现，甲状腺全切术后，甲状腺癌患者甲状腺功能衰退、暂时性甚至永久性神经损伤等并发症的发生率仍较高，不仅影响术后生活质量，还容易增加医患纠纷[7-8]。

甲状腺全切术后并发症发生率较高的原因多与甲状旁腺损伤有关，甲状旁腺主要位于双侧腺叶背面的外科包膜和固有包膜之间的纤维囊中，平均直径仅为0.35 cm，是一种小型内分泌腺体，主要血供来自甲状腺上动脉和下动脉的分支，但与甲状腺功能密切相关，其可通过释放PTH，起到调节血钙代谢水平、保持血钙稳定的作用[9-10]。造成甲状腺全切术后甲状旁腺损伤的原因主要包括以下3点：①肿瘤侵袭致使的腺体与周围组织发生粘连、手术过程中出血量较多等因素可导致术野模糊，甲状旁腺识别困难，增加误切风险；②在传统的腺叶切除过程中，真被膜的钝性分离、上下极的集束状结扎等操作容易影响甲状旁腺的正常供血，引发甲状旁腺组织缺氧、缺血性坏死，而中央区淋巴结清扫亦会对甲状旁腺的血供产生影响，导致甲状腺功能衰退；③临床上通常以甲状腺下动脉为标志显露喉返神经，但喉返神经和甲状腺下动脉无固定关系，在显露过程中有时会找不到喉返神经，加上甲状腺下级静脉组织脆性高且血管网较丰富，分离过程中容易增加出血风险，盲目钳夹止血在一定程度上也可增加喉返神经损伤的发生风险[11-12]。

有研究指出，经喉返神经入喉位置相对固定，于环状软骨下方，位置表浅，通过环甲腺和环状软骨解剖标志更容易寻找到喉返神经，避免损伤[13-14]。本研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示两种手术的效果相似，但是，采用经环甲隙喉返神经显露法治疗的患者术后PTH、Ca2+水平的降低幅度更小，甲状旁腺暂时性损伤、低钙血症暂时性损伤的发生率较低，且声带功能恢复情况更好，分析原因主要包括以下几点：①手术过程中的分离、解剖均是以紧贴甲状腺真被膜进行的，可保留甲状腺下动脉直至背膜表面之间的疏松组织，维持甲状旁腺血供；②使用保留甲状旁腺原位方案，不仅可避免术中误切，还不容易影响甲状旁腺的血供和组织结构，避免术后甲状旁腺功能衰退的发生；③经环甲隙入喉可更好地寻找到喉返神经，避免对声带功能产生较大影响。本研究中，两组患者喉返神经暂时性损伤的发生率分别为4.44%、20.00%，采用经环甲隙喉返神经显露法治疗的患者的喉返神经暂时损伤的发生率明显较低，但差异无统计学意义，考虑与样本量过少有关。此外，还需注意的是，在经环甲隙显露喉返神经的手术过程中，也要避免对神经分支的影响，操作需以柔性分离为主，且多数患者的甲状旁腺具有一处微小的血管蒂直通甲状腺下静脉[15]，术中也需要对此处进行相关保护。

综上所述，经环甲隙喉返神经显露法在甲状腺癌术中的应用效果显著，可有效降低术后甲状腺损伤和低钙血症的发生率，且有助于促进患者声带功能的恢复，临床应用价值高。