经胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良恶性结节的临床效果

刘杰，齐庆安，晋俊平

陆军第八十三集团军医院普通外科，河南 新乡 453000

甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病，且以女性多见，随着生活水平的提高，甲状腺结节患病率已从10.2%增至18.6%，甲状腺癌的发病率也逐年增加[1-2]。随着腔镜技术的发展，经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术具有瘢痕小、切口隐蔽等优势，是目前治疗甲状腺良恶性结节的主流术式[3]。本研究旨在探讨经胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良恶性结节临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年4月至2018年3月在陆军第八十三集团军医院进行甲状腺切除术的患者。纳入标准：甲状腺结节直径＜4 cm；早期甲状腺癌，颈部增强计算机断层扫描（CT）未见颈部淋巴结转移或淋巴结转移局限于中央区；无颈部既往手术史。排除标准：侧区淋巴结转移；合并其他系统严重疾病。依据纳入和排除标准，本研究共纳入90例甲状腺切除术患者，将2016年4月至2017年3月行传统开放甲状腺手术切除术患者作为对照组（n=45），2017年4月至2018年3月行经胸乳入路腔镜甲状腺切除术患者作为观察组（n=45）。对照组中男10例，女35例；年龄25～58岁，平均年龄为（41.50±2.15）岁；病理类型：甲状腺瘤8例，结节性甲状腺肿16例，甲状腺癌21例。观察组中男7例，女38例；年龄26～59岁，平均年龄为（42.50±2.18）岁；病理类型：甲状腺瘤12例，结节性甲状腺肿15例，甲状腺癌18例。两组患者性别、年龄和病理类型等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

对照组患者接受传统开放甲状腺手术切除术，气管插管全身麻醉，仰卧位，颈肩垫高，严格按照无菌原则消毒铺巾。取胸骨柄上两横指沿皮纹做5～6 cm颈部弧形切口，单发甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿患者行甲状腺部分切除或次全切除术。术中快速冰冻病理，如为恶性，行一侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫术，引流管由颈皮纹处引出。

观察组患者接受经胸乳入路腔镜甲状腺切除术，气管插管全身麻醉，患者仰卧两腿分开“人”字位，双手放于身体两侧，颈肩略垫高，颈后伸以充分暴露颈部，常规消毒铺巾。采用全乳晕（女性）及双乳晕联合胸骨右缘（男性）入路，主刀立于患者的两腿之间，扶镜手立于患者右侧。经右乳晕内上缘、右乳晕外上缘及左乳晕内上缘做切口，分别置入10 mm观察孔，5 mm辅操作孔，5 mm主操作孔（全乳晕）。经双乳连线胸骨右缘、右乳晕外上缘及左乳晕内上缘做切口，分别置入10 mm观察孔、5 mm辅操作孔、5 mm主操作孔（胸乳联合）。首先用加长注水针沿观察孔经浅筋膜到达胸骨柄前方位置，然后注入膨胀液（1 ml肾上腺素+500 ml生理盐水混匀，取70 ml加入20 ml罗哌卡因注射液配置成膨胀液），使用可视剥离棒在腔镜直视下经观察孔钝性分离深筋膜层，以此建立手术操作空间，最后穿刺操作Trocar，两操作孔Trocar头汇合于胸骨柄两侧。借助电刀分离浅筋膜，分离至达胸骨上窝水平，使用超声刀沿颈阔肌下层分离。分离范围向上达甲状软骨水平，左右两侧达胸锁乳突肌外侧缘。建腔完成后，以超声刀切开颈白线，在无损伤抓钳的配合下向两侧牵拉颈前肌，腔镜下甲状腺拉钩协助暴露腺体。单发甲状腺腺瘤及结节性甲状腺肿行甲状腺部分切除或次全切除术。术中快速冰冻，如为恶性，行一侧腺叶切除+中央区淋巴结清扫术。在甲状腺切除过程中，如配备有神经监测仪，可术中对喉返神经及喉上神经进行监测，显露并对其进行保护神经；如无神经监测仪，术中需全程显露喉返神经，避免超声刀热损伤。中央区清扫时注意上下甲状旁腺保护。使用蒸馏水及生理盐水冲洗创面，彻底止血，缝合颈白线，将引流管置于甲状腺创面，自左侧乳晕切口引出并外接负压吸引球。术后如穿刺通道渗血明显，可胸带加压包扎或局部缝合加压包扎，以减少术后发生皮下瘀斑及创面渗血。

所有患者均由我科甲状腺手术团队独立完成，术中均未损伤喉返神经及喉上神经，甲状旁腺原位保留，术后复查甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）及血钙均在正常范围。

1.3 观察指标

比较两组患者术中及术后的一般情况，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及住院费用等。比较两组患者术后并发症发生情况，包括术后出血、声音嘶哑、皮下瘀斑和皮下气肿。术后3个月进行电话随访，采用NSS美容效果评分法对切口的满意度进行评估，总分0～10分，0分表示不满意，10分表示非常满意，评分越高满意度越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况的比较

观察组患者手术时间明显长于对照组患者，住院时间明显短于对照组患者，术中出血量、术后引流量均明显低于对照组患者，住院费用明显高于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者一般情况指标的比较

2.2 并发症发生情况的比较

观察组患者术后并发症发生率为8.88%（4/45），与对照组患者的11.11%（5/45）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者并发症的发生情况[n（%）]

2.3 术后切口外观满意度的比较

观察组患者术后切口外观满意度明显高于对照组患者，差异有统计学意义（Z=4.911，P＜0.01）。（表3）

表3 两组患者术后切口外观满意度[n（%）]*

3 讨论

随着生活水平的提高及医疗模式的转变，越来越多患者关注术后切口的美观度，腔镜手术凭借其优势已经成为外科手术的主流，女性是甲状腺良性结节的好发人群，颈部作为暴露在外的部位，其术后美观效果受年轻女性的重视，进一步促进了腔镜甲状腺切除术的发展[4-5]。

本研究结果显示，观察组患者住院费用明显高于对照组患者。同时，因为腔镜器械的价格较高，增加了手术费用，不适用于家庭经济条件较差的患者。本研究结果显示，观察组住院时间明显短于对照组患者，术中出血量、术后引流量均明显低于对照组患者，表明经胸乳腔镜甲状腺切除术可以促进患者术后的恢复。由于甲状腺组织血流丰富，同时周围邻近多个重要结构，如喉返神经、喉上神经及甲状旁腺等，且术者术中操作水平及经验参差不齐，术中喉返神经损伤、甲状旁腺误切或术后出血时有发生[6-7]。为降低患者术中及术后并发症的发生率，传统开放甲状腺切除术要求术者对患者进行精细解剖，需要操作细腻。对于经胸乳腔镜手术，因颈部解剖结构的局限并不存在天然的腔隙，术中操作空间有限，尤其对于血管、神经及甲状旁腺等重要解剖结构掌握不熟悉的术者，会进一步增加镜下操作的困难[8]。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率为8.88%，与对照组患者的11.11%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与其他研究结果报道显示腔镜手术与开放手术在患者术后并发症的发生率上无明星差异相一致[9]。与传统甲状腺切除手术相比，腔镜手术的入口位置较隐匿，对于年轻女性、爱美及商务人士有较强的吸引力，同时也对术者提出了更高的要求。本研究中，观察组患者对术后切口美容的满意度高于对照组患者。表明经胸乳腔镜下甲状腺切除术可以满足患者对术后切口美容满意度的要求，缓解患者的恐惧心理，进一步提高患者术后生活质量。

现将本院开展腔镜甲状腺手术经验总结如下：①超声刀使用，目前，超声刀是腔镜甲状腺术中必不可少的设备，使用技巧与普外科其他手术是有差别的，特别是对上下极动脉离断时，如钳夹不完全，常造成术中大出血而中转开放[10-11]。在离断峡部时需注意超声刀头方向，避免损伤气管；分离环甲间隙及离断上下极血管时，注意夹持组织厚度及夹持角度，避免损伤神经及血管。因此，只有充分学习并熟练掌握超声刀在切开、分离、解剖层次等方面的技巧，才能充分发挥超声刀快捷、安全等的优点[12]。②术前及术中注意事项，术前对患者进行病情评估，向患者讲明经腔镜甲状腺切除手术的优点及缺点，设计手术入路。手术开始前，用记号笔标记手术左右侧，选取甲状软骨上缘及双侧胸锁乳突肌后缘标记，用于术中分离时的指引。肌膜是胸壁的分离层面，镜下可见到“上白下白”的网状结构。使用可视加长型Trocar可在直视分离至胸骨柄，然后Y型建腔，缩小多余的分离范围以减少术中不必要的损伤[13-14]。分离穿刺过程中，避免反复穿刺，尽量一次性穿刺成功，避免形成假道，影响操作。游离胸锁乳突肌，分离出甲状腺腺体后，进腔镜甲状腺专用拉钩，充分暴露手术视野。术中全程显露喉返神经，有条件医院尽量配备神经监测仪，避免误伤喉返神经及喉上神经。

综上所述，经胸乳腔镜甲状腺切除术是一种安全、有效的术式，具有术中出血量少、住院时间短、术后切口外观满意度高，有利于患者术后恢复。