超声弹性成像联合常规超声声像对乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断价值

刘镭，刘力，苏琳，董振宇，林庆陕，李姝娜，杨勇，许晓华#

香港大学深圳医院1超声科，2乳腺外科，广东 深圳 518000

乳腺癌是发生在乳腺上皮组织的恶性肿瘤，99%发生在女性，其发病率和病死率逐年升高[1]，所以乳腺癌的诊断是乳腺癌治疗的重要基础。腋窝淋巴结是乳腺癌常见的转移区域，腋窝淋巴结转移与否是临床择取治疗方案的重要参考[2]。用于乳腺癌腋窝淋巴结转移的诊断工具众多，各种成像技术和生物标志物可作为诊断手段，其中影像技术是主要的诊断手段，可以提供有价值的数据，在常规超声成像技术基础上发展出来的超声弹性成像（ultrasound elastography，UE）技术广泛应用于临床对乳腺疾病的诊断和监测[3-4]。本研究对常规超声成像技术与UE联用诊断乳腺癌淋巴结转移的临床价值进行评价，对乳腺癌的诊断、治疗及预后具有重要的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年2月至2018年5月香港大学深圳医院收治的乳腺癌患者的病历资料。纳入标准：①乳腺癌诊断标准参考《乳腺癌诊疗指南与规范2017年版》中的标准[5]，经病理学检查证实为乳腺癌；②年龄≤65岁。排除标准：①伴有精神疾病；②合并免疫系统疾病；③其他部位恶性肿瘤；④肝肾功能异常。根据纳入、排除标准，共纳入155例乳腺癌患者，按是否发生淋巴结转移分为转移组及非转移组。转移组97例，年龄35～62岁，平均（47.5±8.0）岁；左侧48例，右侧49例；浸润性导管癌78例，浸润性小叶癌19例。非转移组58例，年龄33～61岁，平均（46.8±9.2）岁；左侧28例，右侧30例；浸润性导管癌46例，浸润性小叶癌12例。两组患者年龄、患侧分布、病理学类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对患者同侧203个腋窝淋巴结进行常规超声检查及UE检查，以病理学结果分为转移组128个，非转移组75个。

1.2 超声检查方法

患者脱掉衣物，仰卧，暴露乳房与腋窝，平躺待检查。将超声显像仪器（购自美国飞利浦公司）探头分别呈横、纵、放射状扫查腋窝淋巴结，设定探头频率为7.5～13.0 MHz，观察病灶周围组织，选取有特征性的声像图，记录转移组和非转移组淋巴结皮质最大厚度、皮髓质比值等指标，再应用彩色多普勒对乳腺病灶的血流情况进行观察，记录淋巴结皮质纵横径比及血流特征。

1.3 UE 检查方法

将超声诊断仪调整成弹性成像模式，检测病灶和周边组织，UE区域面积大于病灶两倍。选择手动加压，探头与病灶保持垂直，开始操作后轻压、解压，直至获取稳定的弹性图像。选择病灶较好的切面，采用实时双幅模式分别显示弹性图与灰阶图，压力指数控制在3～4。对屏幕上同时出现的弹性成像声像图和二维灰阶图像进行比较，用蓝绿分布特征反映病灶与周围组织的硬度情况，获取并保存稳定的弹性声像图。对弹性图的彩色编码进行分析，不同颜色表示不同组织的弹性，绿色说明硬度低，蓝色说明硬度高。

UE评分标准依据四分法标准[6]：1分为被检测淋巴结内可发现绿色或小部分蓝色；2分为被检测淋巴结内散在的蓝色区域占比＜45%；3分为淋巴结内散在的蓝色区域占比≥45%；4分为蓝色区域充满整个淋巴结，边缘有绿色或没有绿色；≥3分判断为淋巴结转移。

当常规超声与UE任一方法判断为腋窝淋巴结阳性时认为存在腋窝淋巴结转移，当两者均判断为阴性时认为腋窝淋巴结未发生转移。

1.4 观察指标

将淋巴结形态分为三种：Ⅰ型，正常型（皮层厚度＜0.3 cm，淋巴结皮质规则，回声均匀）；Ⅱ型，皮质增厚型（皮质厚度不规则或均匀增厚≥0.3 cm）；Ⅲ型，低回声型（淋巴结消失）。淋巴结皮质纵横径比等于前后径与左右径或上下径之比。淋巴结的血流分类：Ⅰ型（无血流类型），无法检测到明显的血流信号；Ⅱ型（淋巴门静脉型），在淋巴结可见淋巴血流信号；Ⅲ型（混合型），在淋巴结周围和内部都可以看到血流信号。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及率（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用Mann-WhitneyU检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声特征的比较

转移组腋窝淋巴结皮质最大厚度≥3.0 mm、血流特征为混合型、纵横径比≥1.8比例均明显高于非转移组，差异均有统计学意义（P＜0.01）；转移组和非转移组腋窝淋巴结的皮髓质比值构成比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组淋巴结常规超声特征的比较（n=203）

2.2 UE 评分的比较

转移组和非转移组腋窝淋巴结的UE评分分布情况比较，差异有统计学意义（Z=9.430，P＜0.05）。（表2）

2.3 常规超声、UE 及联合检查诊断淋巴结转移的临床价值

常规超声联合UE检查诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的灵敏度为96.88%，特异度为92.00%，漏诊率为3.13%，误诊率为8.00%；联合检测的检验效能均优于常规超声、UE单独应用时。（表3、表4）

表2 转移组和非转移组腋窝淋巴结的UE评分情况[n（%）]

表3 常规超声、UE及联合检查对淋巴结转移的诊断结果与病理结果的对照

表4 常规超声、UE及联合检查诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移的临床价值

3 讨论

乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一，近年来，乳腺癌发病率不断上升，严重影响了女性身体健康，严重时甚至会危及患者生命。乳腺癌发病机制复杂，通常与多种因素有关，例如环境因素和各种遗传因素[7-8]。乳腺癌患者早期无明显症状，容易出现漏诊、误诊等现象，可以通过体检时发现，早期诊断并尽快治疗可提高乳腺癌患者的临床治疗效果与生存率。乳腺癌主要经淋巴循环转移和扩散，腋窝淋巴结转移是乳腺癌常见的复发区域[9]，是影响患者预后的重要指标。患者乳腺癌术后生存率主要由确诊时是否存在转移所决定，进行腋窝淋巴结清扫的患者中有相当一部分未发生淋巴结转移[10]。因此，在腋窝淋巴结清扫术前通过有效的评价技术了解准确的腋窝淋巴结转移状况，具有重要的临床意义。如何能尽早并准确地判断乳腺癌患者有无腋窝淋巴结转移，预防术后癌症复发和使患者腋窝正常淋巴结不被意外清除是临床治疗的重要目的。当前对乳腺癌的临床诊断通常利用影像学检测技术[11]，其中主要包括常规超声法、彩色多普勒超声法等，随着医学影像技术的发展，临床治疗对效率、检测率、创伤、便捷提出了更高的要求，而UE则能更好地满足这些条件，能根据组织的弹性特征对病变性质进行诊断，反映病变组织的质地、硬度，广泛应用于乳腺、心脏等领域，在乳腺肿块及淋巴结疾病方面具有独特的应用价值及优越性，在临床可用作乳腺、前列腺、肝脏和甲状腺的诊断工具，并显示出潜在的诊断价值[12-13]。在腋窝处进行UE时，由于手动控压，难以使压力均衡，导致操作困难，得到的图像也有很大的不确定性，因此目前对UE鉴别腋窝淋巴结转移的研究较少，因此，本研究的目的是探讨常规超声联合UE评价乳腺癌腋窝淋巴结转移的价值。

为提高乳腺癌患者的生存率，理想情况下，应当在手术前确定腋窝淋巴结的良恶性及转移数量，然后对患者进行适当的治疗。常规超声成像技术在判断淋巴转移病变方面仍有待提高，目前超声检查对腋窝淋巴结转移诊断标准尚未明确，多数超声技术以形态学参数为标准，比单纯以淋巴结大小为标准更为准确，其中最具预测价值的诊断标准通常是淋巴结皮质增厚程度、皮髓质比值、纵横径比和淋巴结血流特征[14]。本研究采用常规超声技术和UE技术测定以上诊断指标研究两组患者腋窝淋巴结的转移情况。

在本研究中，同时使用了常规超声以及UE技术可更为精确地判断淋巴结是否为恶性。UE可降低转移淋巴结患者假阴性率，但也有在常规超声结果为阴性但UE结果呈阳性的患者被病理证实是腋窝淋巴结转移。转移组和非转移组腋窝淋巴结的UE评分具有显著差异，两种技术联用比单纯使用某一种方法的误诊率和漏诊率低，灵敏度及特异度增高。UE根据人身体组织不同部分的硬度及弹性系数的差异对病灶性质进行分级，组织硬度越大，恶性程度越高，UE利用超声诊断技术形成图像信息，没有传输信号的损失，与传统依靠临床医师触诊定性评价相比，大大提升了检测的准确性。

常规成像下发现：转移组和非转移组腋窝淋巴结的皮质最大厚度、血流特征、纵横径比比较具有显著差异。乳腺癌细胞可侵蚀淋巴结皮质使其过度增殖，导致淋巴结增厚，致正常的淋巴结门型血流特征发生改变，淋巴结长轴、短轴、长短轴比发生变化[16]。

杨娟[15]的研究表明，常规超声联合UE评分诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移具有重要的临床价值，与本研究结果一致，但本研究对常规超声下所显示的诊断指标进行了分析，分析这些指标代表的意义，用这些指标对淋巴结的转移情况进行说明，更具客观性。此外，本研究还将两种成像技术所反馈出的结果与病理学检查结果相比较，并统计了患者的漏诊率及误诊率，进一步对两种技术联用的诊断价值进行了评价，具有很重要的参考价值。本研究虽然得到了理想的实验结果，但也存在不足之处，本次研究患者例数较少，国内关于UE技术诊断乳腺癌淋巴结转移的研究较少，研究结果仍存在争议，需更进一步的研究进行验证。

综上所述，UE联合常规超声声像特征鉴别诊断乳腺癌腋窝淋巴结转移较二者单独应用时能显著提高灵敏度和特异度。