射频消融术和腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌的临床疗效及远期生存情况分析

张波涛，崔智飞，段希斌，闫媛媛

郑州大学附属郑州中心医院超声医学科，郑州 450000

目前治疗复发性肝癌的主要手段包括腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）、射频消融术（radio frequency ablation，RFA）、肝移植等，对于不同的医疗机构，其治疗的选择标准存在差异[1-2]。LH是治疗单个复发病灶且肝功能分级为A级的患者最为有效的方法，对于存在多个复发病灶的患者，可选择RFA或LH治疗[3-4]。肝癌术后复发是目前的普遍现象，但国内外仍无推荐治疗复发性肝癌的明确方案[5-6]。本研究将58例复发性肝癌患者分为两组，分别进行LH和RFA治疗，观察两组患者治疗后的血清肝功能指标、肿瘤标志物水平及并发症发生情况和远期生存情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2016年6月于郑州大学附属郑州中心医院进行治疗的58例复发性肝癌患者。纳入标准：①首次诊断时符合《原发性肝癌诊疗规范（2017年版）》[7]中肝癌的诊断标准，复发时经病理检查确诊；②首次肝切除手术在本院实施；③经检查未出现肝细胞癌合并血管侵犯；④复发性肝癌符合米兰标准；⑤肝功能分级为A级或B级；⑥临床资料齐全且坚持随访。排除标准：①合并重要器官功能障碍，无法接受手术者；②合并严重心脑血管疾病者；③合并凝血功能障碍者。依据随机数字表法将患者分为LH组（接受LH治疗）和RFA组（接受RFA治疗）。两组患者的性别、年龄、肝功能分级及肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均对本研究知情并签署知情同意书。

表1 两组患者的基线特征[n（%）]

1.2 治疗方法

LH组患者接受LH治疗。术前采用GE LOGIQ E9超声诊断仪详细检查并精准定位病灶位置，使用STORZ腹腔镜系统。麻醉后，在脐下开1 cm左右的切口，将气腹针插入并建立气腹。通过该切口放入探头，观察肿瘤的具体位置及相应情况，探查后将腹腔镜器械放入腹腔内。应用超声刀拨开肝脏周围韧带，将肝脏充分游离，再进行胆道、血管结扎和肝门阻断，对肿瘤组织进行局部切除。术后将标本常规送检，确认切缘无残留肿瘤细胞。

RFA组患者接受RFA治疗。使用LDRF-120S多极射频消融仪，顺利进行基础麻醉后，在彩色多普勒超声仪的引导下标记穿刺部位。消融靶区范围大于肿瘤边缘1 cm，间隔15 min左右，对＜3 cm的肿瘤采取一点一针的消融方法，＞3 cm的肿瘤采取多点多针的消融方法。消融结束15 min后采用超声造影记录动态造影的全过程录像，实时监测RFA区域造影剂灌注情况，若存在残余灶，及时采取补充消融，直至最大限度地消融病灶。RFA完成后将消融针尖加热到80℃，再拔针止血并对针道进行消融，术后穿刺点再次消毒，创可贴覆盖。

1.3 观察指标

比较治疗前、治疗后4周两组患者的血清肝功能指标和肿瘤标志物水平，肝功能指标包括总胆红素（total bilirubin，TBIL）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT），肿瘤标志物包括癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（glypican 3，GPC3）、甲胎蛋白（alpha-fetal protein，AFP）。观察并记录两组患者术后并发症发生情况，包括肺部感染、肝区疼痛、发热、出血、胸腔积液。

1.4 随访

通过电话或门诊的方式对患者进行随访，每12周随访1次（若发现复发立即入院治疗，出院后从第4周开始返院复查，随后每隔12周进行1次复查），记录并观察两组患者的3年无进展生存情况和总生存情况，随访截止时间为2019年10月。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，组间比较采用Log-rank检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清肝功能指标及肿瘤标志物水平的比较

治疗前，两组患者的血清 TBIL、AST、ALT、CEA、GPC3、AFP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后4周，RFA组患者的血清AST、ALT水平均高于LH组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后4周，两组患者的血清TBIL、CEA、GPC3、AFP水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 治疗前后两组患者血清肝功能指标及肿瘤标志物水平的比较（±s）

表2 治疗前后两组患者血清肝功能指标及肿瘤标志物水平的比较（±s）

注：*与LH组治疗后4周比较，P＜0.05

指标TBIL（μmol/L）AST（U/L）ALT（U/L）CEA（μg/L）GPC3（ng/ml）AFP（μg/L）时间治疗前治疗后4周治疗前治疗后4周治疗前治疗后4周治疗前治疗后4周治疗前治疗后4周治疗前治疗后4周LH组（n=29）18.98±6.18 18.13±4.95 67.88±9.38 35.27±7.67 59.33±9.35 32.64±8.83 23.45±4.03 7.71±1.09 254.34±62.10 86.82±53.49 256.28±22.31 66.79±18.92 RFA组（n=29）18.56±5.69 17.47±5.21 68.54±9.21 39.24±5.85*58.42±9.26 37.31±7.71*22.82±4.07 8.11±1.79 241.17±61.63 87.62±56.97 258.11±22.21 69.04±19.49

2.2 术后并发症发生率的比较

LH组患者的并发症总发生率为20.69%（6/29），高于RFA组的3.45%（1/29），差异有统计学意义（χ2=4.062，P=0.044）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[n（%）]

2.3 生存情况的比较

两组患者的3年无进展生存情况和3年总生存情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（图1、图2）

图1 LH组（n=29）和RFA组（n=29）患者的无进展生存曲线

图2 LH组（n=29）和RFA组（n=29）患者的总生存曲线

3 讨论

本研究中，LH组和RFA组患者的3年无进展生存情况和3年总生存情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。说明对复发性肝癌患者远期生存情况的主要影响因素为患者的疾病状况，并不是干预治疗方法（LH或RFA）。在超声、磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）引导下均可完成RFA治疗，本研究中的患者由超声引导完成RFA治疗，可最大程度地保存残肝并降低对残肝的损伤，可为患有严重肝硬化或不能耐受LH治疗的患者提供根治的机会；RFA还具有微创、可进行局部麻醉等优势，可提高患者依从性，以上均是本研究中曾接受RFA治疗的患者在肿瘤复发时依然选择RFA治疗的原因。

肝功能指标在机体内可反映肝脏情况，肝脏受损则肝功能指标会高于正常值。本研究结果显示，治疗后4周，RFA组患者的ALT、AST均高于LH组（P＜0.05）。分析原因：RFA不仅对肿瘤细胞进行消融，同时也会使周边少数的正常肝组织出现凝固坏死，造成肝功能受到短暂性损伤。治疗后4周，两组患者的AST、ALT水平均较治疗前下降，至正常范围内，显示肿瘤组织已有效地被清除，肝功能又恢复正常。LH组术中可对指定肿瘤组织进行局部切除，不会对周围正常组织及术后肝功能造成影响。因此，从本研究中的数据分析，应全面评估RFA患者术前的肝功能，术后给予相应的保肝治疗。

目前普遍获得认可的检测肝癌的指标是AFP，GPC3在肝癌患者血液或肝脏组织中表达，通常在非正常情况下才会表达，CEA对肝癌具有辅助诊断意义[8-10]。研究显示，AFP联合CEA、GPC3可提高原发性肝癌的诊断准确度[11-13]。本研究结果显示，治疗后4周两组患者的AFP、CEA、GPC3水平均降低且趋向正常，组间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明这两种治疗方法均对原发性肝癌具有疗效。国内外相关研究指出，对于肝脏表面或靠近大血管存在肿瘤的患者，偏向于采用LH治疗，这是由于RFA在操作过程中可能损伤大血管造成大出血；若肿瘤附着于肝脏表面，RFA在超声引导穿刺的过程中会使周围脏器受损，且易产生针道偏离，导致不能完全消融[14-15]。反之则推荐采用RFA治疗，因为这种情况采用LH治疗则需要切开更多的肝脏组织，会对肝脏造成副损伤。但只要精准控制针道位置和消融面积，RFA不会误伤邻近血管，是相对安全的。

本研究结果还显示，LH组患者的并发症总发生率为20.69%，高于RFA组的3.45%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明RFA治疗原发性肝癌的并发症相对较少，体现出RFA微创技术的特点及优势。LH术后复发率普遍偏高，故术后应按时复查。相关临床实践指南指出LH术后第1年应每隔3～4个月进行1次复查。

综上所述，对于复发性肝癌，LH与RFA治疗具有相似的长期疗效，但RFA治疗的安全性较好，对于符合RFA治疗要求且耐受RFA治疗的患者，可采用RFA治疗以提高治疗安全性，减少并发症的发生。