罗哌卡因用于超声引导老年腹股沟疝患者髂腹下、髂腹股沟联合生殖股神经阻滞的EC50及EC95

孙熠，王海云，华伟，赵茗姝

据统计，全球每年腹股沟疝手术约有2 000 万例，其中中老年患者比例高达22%～35%［1］。老年患者重要器官储备功能下降且多合并慢性疾病，对手术麻醉耐受性降低。神经阻滞因其对血流动力学影响较小，在老年腹股沟疝患者麻醉中被广泛应用。研究表明，超声技术可有效改善神经阻滞的麻醉效果［2］。本研究将超声技术应用于老年腹股沟疝患者神经阻滞，探讨罗哌卡因应用的半数有效浓度（EC50）及95%有效浓度（EC95），为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年12月于天津市第三中心医院行择期腹股沟疝无张力修补术男性患者35 例。根据美国麻醉医师协会（ASA）分级标准，患者全部符合Ⅱ～Ⅲ级，年龄65～79 岁，平均（72.3±7.8）岁，体质量指数19～27 kg/m2，平均（22.8±4.2）kg/m2。纳入标准：患者无局麻药物过敏史，无酗酒、服用精神类药物史，无外周神经系统疾病，凝血功能未见异常，穿刺部位无感染。本研究经过天津市第三中心医院伦理委员会批准，患者均签署书面知情同意书。

1.2 阻滞方法 患者入室后常规监测无创血压（blood pressure，BP）、心电图（electrocardiograph，ECG）、血氧饱和度（saturation of blood oxygen，SpO2），面罩给氧，流量4 L/min。开放上肢静脉通路，以4～6 mL·kg-1·h-1速度输注复方乳酸钠林格液，静脉持续泵入右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1。神经阻滞由同一位有经验的麻醉医师操作。患者取仰卧位，使用M-Turbo 便携式超声仪（SonoSite 公司，美国），选择高频超声探头（HFL38，6～13 MHz），常规穿刺部位消毒铺巾。将探头长轴放置于靠近髂前上棘的位置，探头一端指向脐部，识别超声图像三层低回声的腹壁肌肉组织：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。位于腹内斜肌和腹横肌之间识别2个椭圆形结构组织，内部呈低回声影，外部有高回声影包绕，即为髂腹下神经及髂腹股沟神经，见图1。将超声探头置于触及的股动脉长轴表面，超声探头沿股动脉向头侧移行至髂外动脉，即可见髂外动脉上方的腹股沟管，其内可见椭圆形结构组织，内部呈低回声影，外部有高回声影包绕，即为生殖股神经，见图2。神经定位准确后将21G EchoBlock 超声穿刺针（Hakko 公司，日本）采用平面外技术进针，确认针尖位置正确后回抽无血，于上述三支神经每点注射罗哌卡因（批号：H20100104，AstraZeneca公司，瑞典）10 mL。

Fig.1 Ultrasound image of the llioinguinal nerve and lliohypogastric nerve图1 髂腹下神经及髂腹股沟神经超声影像图

Fig.2 Ultrasound image of the genitocrural nerve图2 生殖股神经超声影像图

1.3 结果判定 罗哌卡因的浓度按Dixon序贯法确定，初始浓度为0.3%。若前一例患者阻滞失败，则下一例患者罗哌卡因浓度上升一级；若阻滞成功，则下一例患者罗哌卡因浓度下降一级，相邻浓度比为1∶1.1［3］，获得至少7个有效、无效拐点后结束研究。分别在阻滞后5、10、15、30 min 对患者进行乙醇擦拭测定冷感觉消失程度，手术开始前采用针刺法测定神经支配区域痛觉消失情况，以视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估阻滞效果，VAS 评分=0 分为阻滞有效［4］。对于阻滞无效者，则在喉罩静脉麻醉辅助下进行手术。记录穿刺部位出血、血肿、穿刺针误入血管和局麻药中毒等并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用Probit 概率单位回归分析法计算EC50、EC95及其95%可信区间（CI）。

2 结果

35 例患者均完成手术，平均手术时间（62.3±16.3）min。其中18 例（51.4%）阻滞成功。所有患者均未出现穿刺部位出血、血肿、穿刺针误入血管和局麻药中毒情况。罗哌卡因EC50为0.263%（95%CI：0.248%～0.280%），EC95为0.348%（95%CI：0.323%～0.371%），见图3。

Fig.3 Sequential chart of ropivacaine for ultrasound-guided llioinguinal,lliohypogastric andgenitocrural nerve block图3 罗哌卡因用于超声引导下髂腹下、髂腹股沟联合生殖股神经阻滞的序贯图

3 讨论

髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞具有对血流动力学影响较小，保持内环境相对稳定等优势，已成为老年腹股沟疝患者手术中普遍应用的技术［5］。然而，在手术过程中牵拉精索时可致迷走神经反射，部分患者可出现心慌、恶心、呕吐等不适主诉，甚至有在疝修补术的过程中因迷走神经反射导致心跳骤停的报道［6］。本研究对于生殖股神经生殖支的阻滞良好地抑制了腹股沟区迷走神经反射，35 例患者中，无一例术中发生牵拉反射，从而提高了此类老年患者麻醉的安全性及舒适性。

超声技术使外周神经阻滞的精准性得以显著提高，其可视化的特点可直观显示目标神经的分布及结构，在保证局麻药注入位置准确、剂量得以确定的同时，有效避免了并发症的发生，从而使本研究对罗哌卡因适宜浓度的探讨更具科学性及安全性。

以往研究显示，30～40 mL局麻药物容量可提供确切的神经阻滞效果［7-8］。Latzke等［9］的研究结果表明，超声引导下坐骨神经阻滞99%有效剂量（ED99）为0.1 mL/mm2。本研究在对目标神经横截面积测算的基础上，最终确定罗哌卡因药物容量为30 mL，每个神经阻滞点10 mL，操作过程中超声图像清晰可见该剂量局麻药在神经周围充分包绕。赵彩霞等［10］研究结果表明，0.4%罗哌卡因是临床上成人臂丛神经阻滞的常用浓度。而董娇娇等［11］则评价了年龄因素对罗哌卡因药代动力学的影响，结果显示由于60岁及以上老年患者的阻滞神经周围组织的血管不如中青年丰富，因此其对罗哌卡因的吸收和代谢均减慢。本研究充分考虑上述研究结果，最终设定罗哌卡因初始浓度为0.3%。

本研究结果显示，罗哌卡因EC95为0.348%（95%CI：0.323%～0.371%）。Fang 等［7］在超声引导下进行锁骨上臂丛神经阻滞，测定罗哌卡因EC90为0.257%（95%CI：0.241%～0.280%）。两者均为罗哌卡因用于超声引导下外周神经阻滞药效学的探讨。本研究测定罗哌卡因EC95，Fang 等［7］测定罗哌卡因EC90，后者神经阻滞应用的罗哌卡因剂量为40 mL，并在静脉持续输注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1的同时予以静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg，故而可能造成结果之间的差异。

本研究中有17例患者阻滞无效，考虑原因可能与评价标准不同相关。Coppens 等［4］探讨分娩镇痛氯普鲁卡因ED50时，将VAS≤1分作为阻滞有效的标准。而顾晨桃等［12］研究罗哌卡因臂丛神经阻滞的EC50时，将神经支配区域VAS 评分=0 分作为阻滞有效的标准。由于本研究对象为老年患者，疼痛刺激引发的血流动力学波动对其影响更大。因此，本研究将VAS评分=0分视为阻滞有效，而对于阻滞无效者，则在喉罩静脉麻醉下辅助进行手术，从而充分保证患者无痛。

综上所述，超声引导下老年腹股沟疝患者髂腹下、髂腹股沟联合生殖股神经阻滞麻醉效果更为确切，在此基础上本研究进一步明确罗哌卡因EC50、EC95分别为0.263%及0.348%，有助于提高行腹股沟疝无张力疝修补术老年患者麻醉的安全性和成功率。