髌骨骨折克氏针张力带固定术后股四头肌腱骨化性肌炎1例报告

向湘华，吴天然，陈夏平

骨化性肌炎是指肌腱、韧带、腱膜及骨骼肌的胶原性支持组织的异常骨化现象，为全身正常骨骼系统外出现的骨结构，常因外伤引起，好发于肘部、股部和臀部。髌骨骨折克氏针张力带内固定术后股四头肌腱骨化性肌炎鲜见报道，本文报告1例，并对其发病原因、治疗方法、预防措施进行探讨。

1 病例摘要

患者男性，49岁，2017年12月19日摔倒后右膝跪地受伤，伤后右膝部疼痛，逐渐肿胀，关节活动受限，患肢站立、行走不能，伤后2 h入院。专科检查：右膝肿胀，皮肤张力较高，局部可见皮下青紫瘀斑，右髌前压痛明显，可触及明显骨擦感、异常活动及髌骨分离，右膝关节活动功能受限，右足背动脉搏动正常，右足诸趾活动好。查体未有其他部位外伤，既往无外伤手术史。辅助检查：X线片示右髌骨骨皮质中断，断端分离约3.5 cm，周围见游离小骨块影，髌股关节面不平整，周围软组织肿胀（图1）。临床诊断为右髌骨粉碎性骨折。完善相关辅助检查，术前生化检查示碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）正常（70 U/L）。于2017年12月25日在全身麻醉下行右髌骨粉碎性骨折切开复位克氏针张力带内固定术。

于大腿上1/3段上气压止血带（压力约为300 mmHg），取右膝前正中纵形切口（长约7 cm），显露骨折断端，以2枚1.2 mm克氏针固定小骨折块，2枚2.0 mm克氏针纵向固定骨折断端，然后在股四头肌腱2枚克氏针穿出处分别作长约1 cm的纵形切口，直至克氏针显露于髌骨穿出处，以1.0 mm钢丝“8”字固定骨折断端，拧紧钢丝，折弯克氏针，将钢丝及克氏针针尾包埋于股四头肌腱切口内。C型臂X线机透视见骨折复位良好，膝关节可被动屈曲至90°，内固定稳定，冲洗伤口后以可吸收线分层缝合，未放置引流，无菌纱布包扎后松止血带。

术后以镇痛泵镇痛，由康复科医生指导进行功能锻炼，早期膝下垫软枕以被动抬高膝关节，无痛状态下指导患者坐于床边，患膝自然下垂，锻炼膝关节屈曲功能。次日换药发现膝关节肿胀明显，浮髌试验阳性，给予中药桃红四物汤口服，配合中频脉冲电、下肢静脉泵，加压包扎。术后14 d（2018年1月8日）复查X线片，见骨折对位良好，内固定无移位。次日拆线出院，右膝伤口无明显疼痛。查体：右膝部轻度肿胀，轻度压痛，右浮髌试验阴性，右膝关节活动度为0-0-70°。

2018年1月24 日返院复查，右膝关节活动度为0-0-120°，X线片示右髌骨骨折复位良好，内固定无移位，髌上囊软组织内可见条状钙化影，考虑骨化性肌炎（图2）。给予碳酸钙D3、骨化三醇及医院自制正骨丸、正骨活络油处理，指导患者持拐逐渐负重下地行走，行右膝主动无痛功能锻炼，3个月内禁止下蹲。分别于当年2月7日、3月7日、4月11日复查X线片，见条片状钙化影与前相仿，密度增高，边界清楚，复查期间患者未诉右膝部疼痛不适，查体可于右髌上触摸到硬块，余无明显阳性症状。

2019年11月26 日再次复查，患者诉右膝部深蹲时轻度疼痛。查体见右膝关节活动良好，右膝活动度为0-0-125°。X线片示右髌骨粉碎性骨折术后，断端愈合，内固定无移位；右髌骨上半部分前侧及髌骨上方软组织内条片状钙化影较前增大，考虑骨化性肌炎加重（图3）。当日入院，完善相关辅助检查，生化检查示AKP正常（78 U/L）。次日在腰硬联合麻醉下行右髌骨克氏针张力带取出术+骨化性肌炎骨块摘除术。于原切口进入探查（图4），见骨化性肌炎骨块位于肌四头肌腱中间偏内侧浅面及髌骨上半部份表面，于肌腱外侧异位骨块前方向内侧分离，显露软组织内骨块后予以摘除，股四头肌腱连续性完好，髌骨表面骨块未摘除。术后1 d复查X线片，可见条片状钙化影部分去除，内固定物取出，髌骨愈合（图5），患膝关节活动度与取出术前相同（0-0-125°）。

图2 术后1个月复查X线片可见条片状钙化影 图3内固定取出前X线片示髌骨上半部分前侧及髌骨上方软组织内条片状钙化影较前增大 图4二次手术术中图片 图5二次手术后1 d X线片示条片状钙化影部分去除，内固定物取出，髌骨愈合，关节面平整

内固定取出术后1个半月随防时患者诉患膝深蹲时疼痛消失，关节活动度为0-0-135°。

2 讨论

2.1 病因

骨化性肌炎的实质是一种异位骨化，病理表现以纤维组织增生为特征，伴有大量新骨形成，同时也可有软骨形成[1]。创伤性骨化性肌炎是肢体损伤后的一种常见并发症，一旦发生在关节部位，很可能会严重影响患者的活动。

目前该病的发生机制尚不明确，有学者认为是外伤后局部刺激因素激活成骨细胞、促进骨形成蛋白分泌和软组织内出血所致[2]。推测本病例发生的原因是：①患者伤后髌骨呈粉碎性骨折且分离明显，局部组织损伤较重，局部积血通过骨折线向髌骨表面渗出，并向压力较小的部位分散，仔细读片可发现部分骨块位于髌骨表面，考虑是关节积血在骨折端渗出所致。②骨折创伤、手术损伤等导致膝关节腔内大量积血未能及时引流，关节腔内压力增大，积血可通过股四头肌腱处切口及髌骨骨折线溢出至股四头肌腱浅面，积聚的血液凝固形成血肿，发生机化，进而钙化形成异位骨化。③多次反复损伤亦可引起创伤性骨化性肌炎[3-4]，本例患者术后即开始膝关节功能锻炼，膝关节过度反复屈伸加重膝部软组织损伤，出血增多，这也是导致异位骨化的一个可能因素。

2.2 鉴别诊断

2.2.1 神经源性骨化性肌炎 该病是因中枢神经受损而导致的关节周围异位骨化[5-7]，患者伴随有颅脑或脊髓损伤。本病例除髌骨骨折外无其他外伤，可排除神经源性骨化性肌炎。

2.2.2 进行性骨化性肌炎 该病以全身进行性软组织内异位骨化为特点，具有遗传特性[8]，本例患者无其他部位异常骨化，无相关家族疾病史。

2.2.3 恶性骨肿瘤 患者通常伴有较明显的疼痛症状，肿块生长速度较快，骨代谢指标异常。本例内固定取出术前膝关节无明显肿胀、疼痛，尽管未行进一步的骨代谢检查，但AKP正常，X线未见骨质破坏等表现，结合病史可排除恶性骨肿瘤。

2.3 治疗方法

2.3.1 非手术疗法 小剂量局部放射治疗最早由Coventry和Scanlon[9]提出，用于早期防治术后骨化性肌炎。通常采用术后单次700 cGy照射预防创伤性异位骨化的治疗方案；术前照射和术后照射的预防效果无明显差异[10]。尽管放射治疗周期短，简单有效，但有引发恶性肿瘤的风险[11]。非甾体类抗炎药是应用最广泛的预防性疗法[12]。放疗与非甾体类抗炎药联合治疗可有效预防异位骨化切除术后骨化组织的再生，但并发症发生率较高，常见并发症包括耐药引起的伤口感染、坐骨神经麻痹等[13]。物理治疗多采用温热磁振疗法、中药热敷脉冲磁疗、超声波疗法[14]等。中医药疗法则通过辨证论治，采用中药内服、外敷、熏洗并辅以适当的功能锻炼，起到活血祛瘀、促进血肿和骨化组织吸收、软化僵硬软组织等作用[15-16]。也有研究认为，中医药结合冲击波、中医推拿等综合治疗的效果，优于简单功能锻炼加口服非甾体类抗炎药物治疗[17]。

2.3.2 手术疗法 手术治疗是最直接有效的手段[18]，但时机选择尤为重要，过早手术可能导致骨化性肌炎复发，过晚则有可能影响关节功能。通常认为满足以下条件时可手术治疗：①经药物治疗，病情得以有效控制；②损伤后12～24个月，也有学者认为可以适当缩短[19]；③X线检查提示骨化已成熟，边缘已形成完整骨皮质，或骨扫描证实骨化成熟，AKP、血沉指标正常；④严重功能丧失者应尽早手术，避免出现严重骨质疏松及病理性骨折。本例患者在明确骨化性肌炎诊断后，前期采用自制中成药治疗，后期待骨化成熟后行手术切取，患者内固定取出术后深蹲时疼痛消失，术后1个半月随访时关节活动度为0-0-135°。

需要强调的是，由于骨化病变发生在关节腔内，甚至与关节面相延续，因此，发生于关节部位的骨化性肌炎常严重影响关节活动。本病例经仔细阅片和术中探查，骨化病变位于股四头肌腱浅面；异位骨块虽然较大，但并不影响股四头肌腱的延续性，亦未延伸至关节腔；加之股四头肌具有较好的伸缩性，故未对膝关节活动功能造成严重影响，骨折内固定术后1个月时膝关节活动度已恢复至0-0-120°。

2.4 预防措施

①手术过程需动作轻柔、操作精细，避免造成医源性损伤。②取股四头肌腱切口宜一次到位，避免切口过深进入关节腔。③缝合切口前宜松止血带，检查出血情况；需以可吸收线严密缝合切口；缝合后放置关节腔内引流管，引流腔内积血。④术后换药时密切观察，如果发现关节腔肿胀明显、浮髌试验阳性，宜行关节穿刺，抽出积血以减轻关节腔内压力。⑤目前临床上预防骨化性肌炎的药物主要为非甾体类抗炎药，可同时起到预防骨化性肌炎和治疗炎性疼痛的目的，本例患者骨折内固定术前曾使用艾瑞昔布（0.1 g，Bid，5 d），术后因应用镇痛泵，故未再使用此类药物。⑥术后早期功能锻炼要适宜，采取动静结合、筋骨并重的原则，既要防止长时间固定制动造成的膝关节功能僵硬，也要避免过度反复屈伸膝关节，导致软组织创伤加重、膝关节积血等。