关节镜下五步法臀肌松解治疗臀肌挛缩症

王泽锦，黄德民，李 翔，郭海华，王 磊

臀肌挛缩症是一种以臀肌、髂胫束及相关筋膜挛缩为特征的临床综合征，严重者可累及髋关节外旋肌群及髋关节囊。软组织挛缩导致不同程度的髋关节活动受限，通常表现为髋关节外展外旋，无法并腿下蹲及坐位时翘腿。手术治疗是金标准[1]，但对于轻型病症，保守治疗亦有一定疗效[2]。鉴于传统开放手术存在手术切口长、并发症多、术后康复困难等缺点[3]，近年来关节镜治疗臀肌挛缩症获得广泛应用，疗效确切[4-6]。本研究采用关节镜下五步法臀肌松解治疗52例（104髋）臀肌挛缩症患者，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①年龄≥16岁；②经体格检查及骨盆X线片检查，明确臀肌挛缩症诊断；③双侧髋关节病变；④保守治疗半年无效；⑤随访资料完整。排除标准：①合并脊柱或骨盆结构性病变；②合并下肢神经肌肉损伤；③既往有开放或关节镜手术史。2016年9月至2019年6月本院共收治52例符合病例选择标准、采用关节镜下五步法臀肌松解治疗的患者。其中男22例，女30例，年龄17～40岁，平均年龄24.6岁；严重程度：轻型19例、中型25例、重型8例；均为双侧臀肌挛缩；幼时均有臀部肌肉注射史。

1.2 手术方法

患者取侧卧位，采用腰麻或全身麻醉，消毒铺巾，体表标记股骨大粗隆、挛缩带及坐骨神经走向。于股骨大粗隆顶点后上2 cm、股骨大粗隆后缘2 cm分别作一长约1 cm切口（后上切口和后下切口），剥离子于皮肤与挛缩带之间建立手术空间，接入灌注液（3 000 mL生理盐水+1 mL 0.1%肾上腺素）。后上切口为关节镜观察入路，后下切口为器械操作入路，以刨削刀将皮下脂肪清理至视野清晰，显露挛缩带。

分五步进行臀肌松解（图1）。①第一步：辨认股骨大粗隆，于股骨大粗隆顶点上方1 cm处，使用射频离子刀由前至后横行切开。此步骤可将髂胫束、阔筋膜直至臀大肌前缘挛缩带切开，此时臀中肌完全外露，观察臀中肌形态及弹性是否正常。②第二步：于横行切开处、股骨大粗隆后上方纵弧形切开。此步骤纵行切开髂胫束，并再次切断臀大肌挛缩带，可充分显露股骨大粗隆，此时可检查髋关节活动度，如髋关节内收内旋完全改善，弹响完全消失，则手术结束，否则行下一步松解术。③第三步：于切口下方筋膜处再次纵向弧形切开。此步骤可将臀大肌股骨止点彻底松解。经此三步之后，阔筋膜、髂胫束、臀大肌挛缩带均已彻底松解，大部分轻中型臀肌挛缩患者可获得满意疗效。如若髋关节伸直或屈曲30°时，内收内旋角度仍受限，则考虑存在臀中肌、臀小肌等深部挛缩。④第四步：于大粗隆上外方臀中肌附着处上方2 cm处，由上至下纵行切开臀中肌表层（大部分臀中小肌挛缩在深部，如臀中肌表面挛缩明显则不需纵行切开），寻找臀中小肌深部挛缩带，然后于股骨大粗隆臀中肌附着处，由后下至前上方松解，直至完全松解臀中小肌挛缩带。⑤第五步：少数重型臀肌挛缩患者需松解髋关节外旋小肌群及髋关节囊。

及时控制出血，避免视野不清及术后血肿形成。松解完毕后反转体位，重新消毒铺巾，以五步法松解另一侧臀肌，不需放置引流管。

图1 五步法松解臀肌挛缩带示意图 1A松解浅层筋膜及臀大肌挛缩带 1B松解臀中小肌挛缩带 1C松解深层髋关节外旋小肌群及挛缩的髋关节囊

1.3 术后康复锻炼

麻醉清醒后即开始行下肢踝泵、抬腿及股四头肌等长收缩训练；术后交替侧卧位压迫止血，另一侧予冰袋外敷，每隔2 h更换对侧体位，并予止痛等对症治疗。术后2 d开始卧床侧抬腿、直线行走、并腿下蹲及坐位翘腿训练，每小时练习10 min（并腿下蹲4 min，坐位每侧翘腿3 min）。对于深部臀中小肌或髋关节旋转肌群及髋关节囊松解者，48 h后再行康复锻炼。

1.4 疗效评价指标

记录手术时间及术中出血量，观察围手术期及随访期间并发症，比较手术前后髋关节活动度。末次随访时根据王炳臣等[7]基于髋关节活动范围和步态、并膝下蹲情况制定的臀肌挛缩评定标准计算优良率；同时应用臀肌挛缩量化评分[8]评定临床疗效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，计数资料以例或率表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

手术时间35～80 min，平均手术时间（44±17）min；术中出血量10～60 mL，平均术中出血量（25±12）mL。无一例患者术中出现重要神经血管损伤并发症。术后单侧伤口积液1例，经多次针管抽吸及压迫后好转；术后早期摇摆步态2例，2个月后自行缓解；随访期间无一例出现伤口感染、明显疤痕增生并发症。

52例患者均获得门诊及电话随访。随访时间6～24个月，平均随访时间13.7个月。末次随访时优32例、良15例、可5例，优良率90%。其中轻型患者优良率100%（19/19）、中型92%（23/25）、重型62%（5/8）。如表1所示，末次随访时髋关节活动度和臀肌挛缩量化评分均较术前有所改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图2。

3 讨论

3.1 臀肌挛缩症的临床特点

臀肌挛缩症是由多种原因引起的一组以髋关节功能障碍为主要表现的临床症候群，其中以注射性臀肌挛缩最为多见。作为青霉素溶媒，苯甲醇被认为是最危险的致病因素[9]。臀肌挛缩症通常表现为髋关节内收内旋受限，下蹲时双膝无法并拢，需张开呈“蛙腿征”，行走时双足“外八”，双下肢不等长，骨盆倾斜及代偿性脊柱侧弯，部分患者主诉膝前痛[10]。临床症状是臀肌挛缩症的主要诊断依据，X线片、CT、MRI等影像学检查可帮助排除其他疾病[1-2]。

表1 臀肌挛缩症患者手术前后髋关节活动度和臀肌挛缩量化评分比较（n=104，±s）

表1 臀肌挛缩症患者手术前后髋关节活动度和臀肌挛缩量化评分比较（n=104，±s）

髋关节活动度/°臀肌挛缩量化评分/分术前末次随访t值P值屈髋55.9±15.2 124.9±13.6 50.933＜0.001内收12.6±6.7 23.4±5.7 28.119＜0.001内旋15.4±7.7 31.6±6.5 24.588＜0.001 50.6±17.2 89.9±7.3 28.059＜0.001

图2 关节镜五步法臀肌松解治疗臀肌挛缩症手术前后图片（男，22岁，重型，臀肌挛缩涉及臀大中小肌）2A 术前功能图片示并腿下蹲、跷二郎腿障碍 2B关节镜手术切口 2C关节镜下图片 a臀中肌及臀大肌挛缩带交界处（细箭头所指为臀中肌挛缩带、粗箭头为臀大肌挛缩带）b纵行劈开臀中肌浅层（箭头示臀中肌深层挛缩带）c箭头示梨状肌挛缩带 d箭头示髋关节外旋小肌群挛缩带 e松解关节囊，股骨头外露（箭头所指为股骨头软骨）2D术后1个月功能图片

3.2 臀肌挛缩症的治疗方法

臀肌挛缩症可分为3个等级（轻、中、重）和3种类型（仅涉及臀大肌、涉及臀中肌小肌、同时涉及臀大中小肌）。据报道，轻型患者和只涉及臀大肌挛缩者保守治疗有效率分别为52.9%、43.4%，而重型和涉及臀大中小肌患者分别为0%和25%；但手术治疗轻型患者有效率为100%，重型患者80%[2]。

尽管传统开放手术疗效满意，但围手术期并发症多，术后康复时间长，影响手术效果。贺西京等[3]报道187例臀肌挛缩症患者行开放手术，术后并发症包括手术疤痕增生62例、血肿形成4例、伤口感染3例、术口撕裂1例。另外，切口长度和类型对手术显露及挛缩带松解操作有一定影响，Xu等[11]指出，与横形、弧形及纵行切口相比，“S”形手术切口疗效更佳。为取得最佳效果，部分重症臀肌挛缩症患者手术时需取多个切口，创伤较大，康复时间长，疤痕增生亦影响外观，降低年轻患者的满意度。

近年来随着微创理念和技术的不断进步，应用关节镜技术治疗臀肌挛缩症逐渐获得术者的青睐。Liu等[12]采用关节镜治疗108例臀肌挛缩症患者，7个月以上的随访结果表明，患者髋关节活动度均有明显改善。唐翔宇等[13]比较关节镜下大转子周围C型松解与常规松解术，结果显示，前者对臀大肌干扰少，松解效果更为理想。

3.3 关节镜五步法松解治疗臀肌挛缩症

本组采用关节镜下五步法松解臀肌挛缩带，按步骤松解，术中逐步判定臀肌挛缩位置。轻型患者一般只涉及深筋膜、阔筋膜张肌、髂胫束及臀大肌前份，前三步一般可将挛缩带彻底松解，髋关节内收内旋功能基本恢复，髋关节弹响解除。中型患者除浅层挛缩外，挛缩往往涉及大部分臀大肌，甚至是部分臀中小肌，如果前三步完成后伸直或屈曲髋关节30°，髋关节内收内旋角度仍受限，则需继续松解臀中小肌（第四步）。部分重型患者则需要进一步松解髋关节外旋小肌群及髋关节囊。

既往鲜有文章探讨臀肌松解的具体位置和方法。关节镜五步法臀肌松解术旨在令臀肌松解手术规范化、标准化，由浅入深，逐步进行，直至症状完全消除。其优势在于创伤小、视野清晰，松解区域可有效避开坐骨神经，避免损伤神经。本组患者末次随访髋关节活动度和臀肌挛缩量化评分均较术前改善，优良率达90%，创伤小，并发症轻微，证实该术式是治疗臀肌挛缩症的有效方法。

3.4 重型臀肌挛缩症的术式选择

就重型臀肌挛缩而言，其病变组织位置较深，挛缩区域较大，挛缩组织间有广泛黏连，故有学者认为在关节镜下难以对梨状肌、髋外旋小肌群及关节囊等严重病理挛缩进行松解，手术效果不佳[14]。有研究对传统开放手术和关节镜手术治疗臀肌挛缩症的临床效果进行比较，结果证实，关节镜技术具有创伤小、手术时间短、允许早期功能锻炼等优点，在轻中型患者中疗效显著，但有4例重症患者效果不佳，需改行开放手术，提示关节镜手术用于重型臀肌挛缩症需谨慎[15]。

亦有学者有不同见解，Zhang等[16]对140例（278髋）开放手术失败的臀肌挛缩症患者行关节镜翻修手术，其中涉及臀中肌及关节囊的松解近20%，术后无感染及重要神经血管损伤，翻修满意度达90.4%，说明关节镜适用于复杂重症臀肌挛缩症的治疗。王鼎等[17]采用关节镜射频松解治疗重症臀肌挛缩，也取得与切开手术相似的满意疗效。

本组患者中轻、中、重型的优良率分别是100%、92%和62%，重型臀肌挛缩症治疗效果未及轻中型。手术效果不佳的5例中重型臀肌挛缩症病例涉及臀中小肌及外旋小肌群，术中虽已完全松解，麻醉下测试内收内旋功能大部分恢复，但术后双髋深部疼痛明显，1周后方能下地行走，2周才可行下蹲及翘腿锻炼。笔者认为，关节镜治疗重型臀肌挛缩之所以疗效一般，并非由于镜下对深部挛缩组织显露不佳，可能与患者术后疼痛、皮肤张力大、下地康复锻炼较晚等有关。功能锻炼是影响临床效果的重要因素，术中虽已将深部挛缩带松解，但因皮肤弹性有限、张力大，早期仍限制了髋关节活动，需通过康复锻炼拉伸延长皮肤，以免术后深部组织再次粘连。如早期患者因畏惧疼痛而疏于锻炼，则会影响疗效。