全膝关节置换患者术后初期康复效果影响因素

游琴娟，李继华，赖柳兰，陈伟杰

膝关节退行性病变直接影响患者的健康状态和生活质量，以非甾体类抗炎药为主的保守治疗方案可在一定程度上改善早期膝骨关节炎患者的关节功能并缓解疼痛[1]，而全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）被认为是终末期或严重膝骨关节炎最有效的治疗方法[2-3]。近年来随着TKA手术量的增加，临床上发现许多患者术后膝关节功能康复效果并不理想。本研究对TKA患者术后初期膝关节功能康复的影响因素进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①符合膝骨关节炎诊断标准[4]，均为Kellgren&Lawrence分级Ⅳ级；②初次行单侧TKA；③年龄65～80岁、体质量指数（body mass index，BMI）＜25 kg/m2的女性患者；④术后随访时间不少于3个月，随访资料完整。排除标准：①有膝关节手术史；②神经性膝骨关节炎者；③严重骨质疏松（T值≤－2.5，合并脆性骨折）和骨缺损者；④术前合并消化系统或其他系统严重疾病。

将我院2018年1月至2019年10月收治、符合病例选择标准的102例膝骨关节炎患者纳入研究。患者及其家属均签署知情同意书，研究获医院伦理委员会批准。记录术后3个月Lysholm评分[5]。将Lysholm评分≥70分者纳入康复良好组（n=53），Lysholm评分＜70分者纳入康复不佳组（n=49）。比较两组患者年龄、BMI、合并症、文化程度等一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 手术方法

TKA手术均由同一组医护人员实施，患者取仰卧位，采用全身麻醉或硬膜外麻醉。上充气止血带，消毒铺巾，取膝正中切口（长约15 cm），经内侧髌旁入路打开关节囊，彻底切除增生的骨赘、髌下脂肪垫、半月板及交叉韧带。髌骨周围进行去神经处理。股骨采用髓内定位方法，胫骨采用髓外定位方法，应用抗生素骨水泥，置入相应假体，生理盐水彻底冲洗假体周围组织碎屑和残留骨水泥。留置引流管，逐层缝合皮肤，加压包扎固定。

1.3 术后处理和康复锻炼

术后常规给予预防性抗生素及抗凝、镇痛药物。术后24 h拔出引流管。术后1 d两组患者均开始康复锻炼，包括早期床上运动、肌力和伸展性训练、利用辅助器具步行练习等。

表1 两组全膝关节置换手术患者一般资料比较

1.4 观察指标

术后3个月采用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分评估关节疼痛程度[6]，记录术后并发症发生情况。采用康复自我效能感量表（selfefficacy for rehabilitation outcome scale，SER）评价患者的自我效能[7]；应用TKA患者居家康复训练依从性量表评价居家康复训练的依从性，分数越高代表依从性越好[8]。采用汉密顿焦虑量表（Hamilton anxiety rating scale，HAMA）和汉密顿抑 郁 量 表（Hamilton depression rating scale，HAMD）评估焦虑和抑郁等负性情绪[9-10]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例表示，比较采用卡方检验，对TKA术后功能康复的影响因素进行多因素Logistic回归分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

如表2所示，两组术后并发症发生率和术后3个月VAS评分、SER评分、依从性评分、HAMA评分、HAMD评分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素Logistic回归分析结果显示，疼痛、术后并发症、焦虑状态、抑郁状态是TKA术后关节功能康复的危险因素（P＜0.05），康复自我效能和训练依从性则是保护因素（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

膝关节属于非严格类型的铰链式关节，主要功能为屈伸活动和一定范围的旋转运动。膝骨关节炎的发病机制是膝关节关节面软骨的原发性或继发性退变及结构紊乱，以及软骨下骨质增生、软骨剥脱，导致关节逐渐破坏、畸形，最终发生膝关节功能障碍。目前TKA被广泛用于保守治疗无效的膝关节疼痛、畸形和不稳，是治疗终末期膝骨关节炎的金标准[11-12]。

3.1 TKA与膝关节功能康复

本研究发现，TKA术后患者膝关节功能康复良好与康复不佳的例数总体持平，尽管TKA手术对关节功能有一定的改善作用，但仍有较多患者康复效果不理想。目前认为TKA术后关节功能的恢复效果涉及手术因素和非手术因素，主要通过年龄、性别、体重、术后疼痛、心理状态、锻炼方式等因素综合作用[13-16]。

表2 两组患者全膝关节置换术后3个月疗效指标比较（±s）

表2 两组患者全膝关节置换术后3个月疗效指标比较（±s）

注：VAS：视觉模拟量表；SER：康复自我效能感量表；HAMA：汉密顿焦虑量表；HAMD：汉密顿抑郁量表

组别康复良好组康复不佳组统计检验量P值例数53 49 VAS评分/分3.7±1.1 4.5±1.3 t=3.140 0.001术后并发症/例2 8 χ2=4.537 0.033 SER评分/分86.4±15.5 67.9±19.2 t=5.367＜0.001依从性评分/分36.6±12.5 23.2±10.4 t=5.905＜0.001 HAMA评分/分6.4±1.8 12.4±2.0 t=15.378＜0.001 HAMD评分/分5.2±1.6 10.1±2.9 t=10.447＜0.001

表3 全膝关节置换术后患者初期康复效果的多因素Logistic回归分析

激素在膝骨性关节炎发生发展过程中扮演重要角色，不同性别患者关节损伤后表现的程度并不相同，身体条件也决定了患者自我修复能力的差异，这些因素都会导致女性发病率偏高。除性别之外，年龄、BMI亦属于非人为可控的术前因素。本研究在选择纳入对象时对年龄、性别、BMI等术前相关因素予以控制，目的在于消除这些参数对于研究结果的影响，主要分析疼痛、并发症、自我效能感、依从性、心理因素等人为可干预因素对TKA术后关节功能康复的影响，以帮助医师开展术后康复指导，进一步改善患者预后。

3.2 TKA术后初期康复效果的危险因素

TKA是一种入侵式操作，在改善患者症状、治疗疾病的同时，也会带来明显的手术创伤，导致机体出现较强的炎性应激反应及术后疼痛。疼痛不适感可在一定程度上影响患者的康复锻炼[17]，是限制术后早期功能锻炼的重要原因。给予积极的止痛治疗，在无痛条件下进行功能锻炼，利于术后早期膝关节功能的恢复。

与此同时，TKA术后长期疼痛易导致患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而抵触治疗。Ayers等[18]研究证实，TKA患者术后长期疼痛、活动障碍导致的焦虑、抑郁等不良情绪，对术后康复具有消极影响。

充分的术后镇痛不仅可以减轻疼痛反应，还能纠正不良情绪，有利于患者积极配合康复锻炼[19]。根据患者的心理状态适时给予心理疏导，帮助患者减轻心理压力，树立积极心态，增强康复治疗的信心，也能有效缓解不良情绪，提高对疼痛的耐受性，保证康复训练的有序进行，促进机体恢复[20]。

老年人群术前合并的基础疾病较多，TKA术后容易出现各种并发症，不利于早期康复。高辉和吕厚山[21]回顾性分析接受膝关节置换的109例高龄患者的临床资料，其中31.2%术后出现不同程度的并发症。周一新等[22]研究也发现，随着年龄增加，人工膝关节置换术后并发症的发生率随之升高。此外，部分TKA患者由于康复指导不当、围术期处理不及时、护理不力等原因，也常出现下肢深静脉血栓、肺部感染、关节僵硬等并发症。研究认为，TKA术前全面评估患者状况，对减少术后并发症发生、改善患者预后、提高生活质量具有重要意义[23-24]。

与上述文献相一致，本研究中康复良好组的VAS评分、术后并发症发生率、HAMA以及HAMD评分均低于康复不佳组，进一步的Logistic回归分析结果亦显示，术后疼痛、并发症发生、焦虑与抑郁情绪是影响TKA患者术后早期康复效果的危险因素。

3.3 TKA术后初期康复效果的保护因素

自我效能理论最初由Bandura[25]提出，他认为自我效能高的患者相信自己有能力应对疾病，具有积极主动的态度，有利于疾病的治疗与恢复。贺建华等[26]将自我效能理论应用于TKA手术患者的康复训练，结果表明，该康复模式可充分调动患者潜能，增强抵抗疾病的信心，提高训练效果。亦有学者运用自我效能干预模式来促进TKA患者术后膝关节的功能恢复，结果显示，该方法能有效改善关节功能，提高生活质量[27-28]。

诸多临床研究结果亦证实，自我效能与膝关节置换患者的康复效果呈正相关，自我效能越高，术后康复锻炼依从性越好，膝关节功能评分越高[29-30]。本研究康复良好组患者SER评分及依从性评分均高于康复不佳组，进一步的Logistic回归分析结果显示，康复自我效能和训练依从性是TKA术后关节康复的保护因素，其对TKA患者术后早期康复起到正性作用。

临床上提高患者自我效能感和依从性的干预手段很多，如对患者进行鼓励与心理支持、提供专业指导等社会支持、实施制定小目标及行为约定等行为学方法[27]，医护人员需根据患者自身特点来制定相应的正性措施，以提高术后早期的康复效果。