可吸收螺钉联合缝线固定治疗肱骨干投弹骨折

覃万安，蒋凌星，吴凤富，吴国栋，宋子卫，韦葛堇，林舟丹

投弹骨折是发生在投弹过程中的肱骨干中下段骨折，骨折类型主要为长螺旋形[1]，属于常见的军事训练伤，在部队的发生率为1.65‰[2]，约占军事训练伤的3.1%[3]。其治疗方法因骨折部位、骨折类型、手术医生和基层卫生条件的差异而不同。近年来可吸收螺钉和缝线固定被广泛用于骨科伤病，尤其是关节内骨折，疗效确切[4-5]，但鲜见治疗肱骨干骨折的临床报道。本研究回顾性分析本院收治的58例投弹骨折患者的临床资料，比较可吸收螺钉联合缝线固定和钛板螺钉内固定两种术式的疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月至2019年1月收治的投弹骨折战士纳入研究，排除粉碎性骨折及术前有桡神经损伤者。共58例，均为男性，年龄17～23岁，平均年龄19.4岁。所有骨折均为闭合性新鲜骨折。根据内固定方式的不同分为两组，其中缝线组31例，采用可吸收螺钉联合缝线固定治疗，钛板组27例，采用钛板螺钉内固定治疗。患者均签署知情同意书。比较两组患者年龄、军龄、损伤侧别等一般资料，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 缝线组 患者取仰卧位，患肢外展于手术平台上，采用臂丛神经阻滞麻醉。常规消毒铺巾，以骨折为中心作一前外侧切口，长约6 cm，根据术中情况可适当上下延长。沿前外侧肌间隙入路，于肱骨中下1/3处探查桡神经，确定桡神经的大体走向，显露肱肌，顺肱肌肌纤维方向钝性分离并向两侧牵拉，令部分肌肉包绕保护桡神经，显露骨折断端，行骨膜下剥离，清除断端软组织和血肿，牵引复位后以克氏针临时固定，以聚酯不可吸收缝线捆绑固定3～4道，依次钻孔、测深、丝攻，拧紧2～3枚可吸收螺钉。C型臂X线机透视下确认骨折对位良好，活动肘关节未见骨折块移位，内固定牢靠，逐层缝合伤口，留置引流条1枚。

1.2.2 钛板组 体位、麻醉方式及切口入路与缝线组相同。切口长度约10 cm，术中可视情况适当延长。仔细显露、游离桡神经，并用橡皮条牵引。清除骨折断端血凝块及嵌插软组织，牵引复位，以克氏针临时固定，选用长度合适的钛板固定。钛板置于肱骨前外侧或前侧，依次钻孔、测深、丝攻、拧紧螺钉。之后操作同缝线组。

表1 两组肱骨干投弹骨折患者一般资料比较

1.3 术后处理

桡神经损伤者予神经康复治疗，逐渐行握拳、腕关节屈伸和上肢肌肉等长收缩锻炼。术后予以石膏功能位固定，4～6周后行患肢功能锻炼，拆除石膏后加强肩、肘关节功能训练，直至完全康复。

1.4 评价指标

记录两组切口长度、手术时间和骨折愈合时间，观察术后桡神经损伤情况，采用Mayo评分系统评估末次随访时两组患者的肘关节功能[6]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用两独立样本t检验，计数资料以例或率表示，比较采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

随访时间10～36个月，平均随访时间（18.7±3.6）个月。如表2所示，缝线组切口长度小于钛板组（P＜0.05）；两组手术时间、骨折愈合时间及末次随访Mayo肘关节功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组共出现6例桡神经损伤，均为牵拉伤，经神经康复治疗后于3个月内恢复。缝线组桡神经损伤发生率低于钛板组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。随访期间无一例出现切口感染、螺钉松动脱出、钛板断裂、骨折畸形愈合并发症。典型病例见图1，2。

3 讨论

3.1 投弹骨折的病因及分型

引起投弹骨折的原因主要有过度训练、肌肉疲劳、训练技能不足、肌群间不协调产生拮抗作用、精神紧张等[1]。Sakai等[7]通过计算机模拟投掷骨折，有限元分析结果显示，投掷骨折应力主要集中于肱骨远端，骨折的最大扭矩与肱骨皮质的厚度成正相关。部分新兵由于入伍前基本无体力劳动和锻炼的习惯，骨皮质较薄，对外在应力及扭转力的抗力不足，因而易发生骨折[8]。

依据骨折X线的形态，学者们将投弹骨折分为短螺旋形、长螺旋形和粉碎螺旋形骨折，其中长螺旋形最为常见，占67.4%～100%[9-12]。目前国际上普遍使用的肱骨干骨折分型是OTA/AO分型[13]，将肱骨干骨折分为简单（A型）骨折、楔形（B型）骨折和复杂（C型）骨折。正确分型对制定治疗方案具有指导意义，对于移位不明显的A型骨折和有移位的中下1/3 A、B型骨折，可使用手法复位治疗，而手法复位失败、合并神经或邻近关节损伤、开放性骨折者则需手术治疗[13]。

3.2 投弹骨折的治疗方法

投弹骨折的治疗方法包括保守治疗和手术治疗。保守治疗主要是悬垂石膏外固定，但固定时间较长，治疗过程中需反复拍摄X线片并进行调整，骨折不愈合甚至畸形愈合的发生率较高[14-15]。手术治疗具有固定可靠、迅速缓解疼痛、允许术后早期活动等优势[16-17]。外固定手术并不常用，主要用于严重开放性骨折或骨折不愈合的临时固定或最终治疗，手术时间短、操作简单，外固定取出方便，但术后较高的钉道感染率限制了其在临床中的广泛应用[18]。

表2 两组肱骨干投弹骨折患者疗效指标比较

图1 可吸收螺钉联合缝线固定治疗肱骨下段螺旋形骨折手术前后X线片（男，18岁）1A，1B术前X线正侧位片示断端旋转分离移位 1C术后1 d X线正位片示骨折对位对线可 1D术后4个月X线正位片示骨折线基本消失，对位对线好 图2切开复位钛板螺钉内固定治疗肱骨下段螺旋形骨折手术前后X线片（男，19岁）2A，2B术前X线正侧位片 2C 术后1 d X线正位片示骨折对位对线好 2D 术后10个月X线正位片示骨折对位对线好，骨折线消失，螺钉长度合适，内固定位置未见异常

目前常用的内固定方式包括加压钢板内固定、髓内钉固定和螺钉内固定。其中临床最常用的是加压钢板内固定，疗效确切，但存在切口长、出血量大、骨膜和软组织剥离多、感染和桡神经损伤风险增大等缺点[19-21]；愈合后通常还需二次手术取出钢板，增加患者的痛苦，延长住院时间，增加医疗费用。

3.3 可吸收螺钉联合缝线固定治疗投弹骨折的优势

3.3.1 可靠的生物力学固定效果 研究表明，可吸收螺钉具有足够的力学强度，在成人和儿童肱骨远端骨折如冠状面骨折、肱骨小头骨折和肱骨髁上骨折的治疗中疗效显著[22-23]，也有学者将其用于儿童股骨干骨折的治疗[24]，但鲜见成人四肢长骨骨折应用的报道。

生物力学研究显示，直径3.5 mm标准皮质骨螺钉的屈服值为280.8 MPa[25]，而可吸收螺钉初始抗弯强度为260 MPa[26]，接近于标准皮质骨螺钉，植入24周后其平均弯曲强度和剪切强度接近于皮质骨，能够满足长骨干固定的需要。另外，聚酯不可吸收缝线强度高，能在体内长期提供张力，在投弹骨折固定中具有良好的环抱力[26]。因此，缝线联合可吸收螺钉内固定可满足复位固定的力学要求。

3.3.2 符合生物学固定理念，利于骨折愈合 可吸收螺钉生物相容性好，联合缝线固定后稳定性增强，且断端为弹性固定，符合生物学固定理念；可吸收螺钉植入后径向膨胀，可在断面产生适当压力，更有助于维持固定，促进骨折愈合。本研究结果亦显示，缝线组与钛板组患者术后均获骨性愈合，骨折愈合时间相似，这与投弹骨折的断端面积大且呈卡槽状、年轻战士愈合能力强等因素有关。

3.3.3 降低桡神经损伤发生率 桡神经和肱骨存在特殊的解剖关系，手术治疗肱骨干骨折易并发桡神经损伤，有报道称前外侧入路钢板螺钉内固定的桡神经损伤发生率为16.8%[27]。可吸收螺钉联合缝线固定无需分离桡神经，仅需确认桡神经位置并加以保护即可，植入物亦不会引起神经过度牵拉，桡神经损伤风险大为降低。本研究中缝线组桡神经损伤发生率为3%，低于钛板组的18%，亦低于前述报道[27]。

3.3.4 切口小、创伤轻微，无需二次取出内固定物采用可吸收螺钉联合缝线固定治疗投弹骨折，切口小于钛板螺钉内固定，原因在于该植入物体积小，操作时仅需显露骨折断端和确认桡神经位置即可，无需过多剥离软组织。由于内固定物可降解吸收，不需二次手术取出，应力遮挡效应小，可随骨折愈合逐渐转移到骨折断端，因此有利于骨架改建和骨折愈合。此外，缝线及螺钉均采用无菌包装，无需消毒，符合战时卫勤保障的需求。

3.4 注意事项

由于可吸收螺钉强度较普通螺钉小，还会随时间递减，故在使用及操作过程中需要注意：①严格把握适应证，此术式最适用于长螺旋形骨折。横形或短螺旋形骨折因断端接触面积小，复位后应力较大，易出现骨折移位甚至内固定失败，导致骨折畸形愈合甚至不愈合；粉碎性骨折断面形状不规则且碎骨块多、移位大，术后也易出现畸形愈合。②术后早期需石膏外固定保护。③充分丝攻，仔细冲洗钉口周围碎骨屑，转孔与丝攻方向要准确一致，以免拧入困难、强度丢失甚至断钉。④确保缝线打结牢固，避免出现滑脱、松动等。

综上所述，可吸收螺钉联合缝线固定安全可行，具有操作简单、创伤小、功能恢复满意、无需取出内固定等优点，可用于治疗肱骨干投弹骨折。但本研究样本量较小，患者均为部队年轻战士，结果可能存在偏倚，研究亦未就缝线、可吸收螺钉等内固定物降解对骨折愈合的影响进行分析，今后将扩大样本量、增加患者人群多样性，并对其疗效影响因素进行深入研究。