XLIF联合Wiltse入路单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎不稳

王洪岗，许俊杰，梁达轩，陈恩良，吴增晖

腰椎不稳是引起老年人腰腿痛的常见病因，药物治疗、理疗等保守疗法是治疗腰痛的首选方案，但对腰椎不稳引起的腰痛效果不佳[1]。后方入路腰椎椎间融合术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外侧经椎间孔入路腰椎椎间融合 术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）可有效治疗腰椎不稳[2]，但由于破坏了后方结构，创伤相对较大，增加了出血、感染等手术并发症的发生风险。

极外侧椎间融合术（extreme lateral interbody fusion，XLIF）不破坏后方结构，可直接经腹膜到达椎体侧方进行椎间隙处理及椎间融合，具有创伤小、出血少等优势[3-5]。然而，对于椎间隙不稳或伴有骨质疏松的患者，单纯融合器置入后下沉几率明显增高，因此往往需要辅以内固定。常规后路椎弓根螺钉置钉需要变换体位，增加了手术时间和感染风险。本研究自2016年1月至2017年12月采用XLIF技术治疗46例腰椎不稳患者，均在不变换体位情况下经Wiltse入路置入单侧椎弓根螺钉，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①腰痛反复发作影响生活，正规保守治疗超过6个月且效果不佳；②腰椎过伸过屈动力位CR片提示单节段腰椎不稳（椎间隙角度位移＞15°或距离位移＞4 mm）；③MRI提示无髓核脱出或钙化；④手术侧腰大肌及大血管无明显发育异常。排除标准：①有腹部手术史；②伴静息性下肢痛；③合并骨质疏松症（T值＜-2.5）；④合并脊柱感染或脊柱肿瘤。

共46例患者纳入研究，术前均行腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位片及腰椎间盘CT、MRI平扫。男30例，女16例；年龄43～64岁，平均年龄（50.4±7.1）岁。合并症：腰椎间盘突出25例、椎管狭窄12例、椎间盘退变9例；均为L4/5节段不稳；病程6～23个月，平均病程（10.6±4.5）个月。

1.2 手术方法

1.2.1 XLIF采用全身麻醉，患者取90°侧卧位。优先选择左侧入路，如右侧髂棘低于左侧，或左侧腰大肌及血管发育异常则选择右侧入路。髂棘下垫体位垫，调整手术床，令患者术侧适当过伸。定位画线后消毒铺单。切开皮肤，用弯钳钝性分离腹部肌层，左手食指钝性分离腹膜后间隙，触及腰大肌前后缘，手指钝性纵行分离腰大肌，触及椎体侧方椎间盘隆起位置后置入一级导棒，克氏针固定后透视确认位置，逐级放入扩张套管及工作通道（NuVasive公司，美国），连接固定臂及光源系统。钝性分离椎体侧方肌肉，充分暴露和切除侧方纤维环，去除髓核组织并试模，根据试模结果选用高度合适、前高后低的融合器，融合器内植骨采用同种异体骨粒。置入融合器，检查无明显出血点后退出工作通道，缝合伤口。

1.2.2 单侧椎弓根螺钉置入 保持原侧卧位不变，于手术节段平面后正中线偏入路侧3～5 cm处作一长约5 cm纵行切口，切开深筋膜，经最长肌和多裂肌间隙暴露L4、L5关节突，椎板拉钩和小“S”形腹部拉钩拉开肌间隙，进针点为横突上缘与上关节交点内下1 mm处，开路后放置定位针，透视确认节段及位置准确无误后置入椎弓根螺钉，安放固定棒，冲洗并缝合伤口，无需放置引流管。

1.3 疗效观察

观察手术时间和术中出血量。术后3 d复查腰椎正侧位X线片、腰椎CT及MRI，无异常者嘱其下床活动，评估腰痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）及日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分[6-8]。术后定期复查腰椎正侧位片及CT片，记录患者腰痛VAS评分、ODI和JOA评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

患者均成功施术。左侧入路37例、右侧入路9例。XLIF+置钉平均手术时间（69.6±14.1）min，平均术中出血量（38.8±8.5）mL。

患者获随访24～36个月，平均随访时间（28.5±3.2）个月。如表1所示，术后3 d和末次随访时患者腰痛VAS评分、ODI和JOA评分均较术前改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

所有患者无血管、肠管损伤或神经永久性损伤，未有切口感染并发症发生。3例患者术后出现手术入路侧（左侧）髋关节曲髋力量减退（Ⅳ级），1个月内均恢复至正常肌力。术后复查CR片及CT片，提示融合器位置及椎弓根螺钉位置理想；末次随访时41例患者（89%）手术节段骨性融合，无翻修手术病例。典型病例见图1。

3 讨论

腰椎不稳是常见的退变性腰椎疾病，部分患者可发展为退变性腰椎滑脱症[9]。腰椎不稳引起的腰痛症状通常表现为卧床时症状减轻，站立活动时疼痛加重，保守治疗不佳。TLIF和PLIF是最常用于治疗腰椎不稳的术式，疗效确切，但后路手术需切除关节突或椎板，对椎管内神经组织也有一定干扰，手术创伤相对较大[10]。

3.1 XLIF治疗腰椎退行性疾病

Ozgur等[3]于2006年首次报道将XLIF用于治疗腰椎退行性疾病。作为一种替代手术方式，XLIF目前广泛应用于腰椎退变性侧弯畸形、腰椎退变性滑脱、腰椎不稳、腰椎管狭窄症等退行性疾病的治疗，取得良好效果[11-13]。本组46例腰椎不稳患者行XLIF手术，手术时间短，出血量少，术后3 d均可下床，疗效满意。

表1 腰椎不稳患者手术前后疗效指标对比（±s，n=46）

表1 腰椎不稳患者手术前后疗效指标对比（±s，n=46）

注：VAS：视觉模拟量表；ODI：Oswestry功能障碍指数；JOA：日本骨科学会；*与术前相比，P＜0.05

VAS 评分/分ODI/%JOA评分/分术前6.4±2.4 53.5±11.2 17.8±4.4术后3 d 2.1±1.7*36.7±9.4*20.4±3.3*末次随访1.3±1.1*26.9±8.4*25.1±3.6*F值115.304 248.256 56.189 P值＜0.001＜0.001＜0.001

图1 极外侧椎间融合术联合Wiltse入路单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎不稳手术前后影像学图片（女，51岁）1A，1B术前腰椎动力位X线片提示腰椎不稳 1C术前矢状位MRI提示L4/5椎间盘突出 1D 术后3 d矢状位MRI提示L4/5节段椎管较术前扩大 1E，1F术后16个月CR片提示融合器和椎弓根螺钉位置理想 1G，1H 术后16个月CT示椎间骨性融合

3.2 XLIF联合侧卧位Wiltse入路单侧椎弓根螺钉固定治疗腰椎不稳

XLIF手术的优势在于保留脊柱后柱的完整性，允许置入横截面积更大的椎间融合器，能够提供更为充足的植骨量和更强大的椎间支撑力，使得单纯置入融合器实现椎间融合成为可能。然而，当患者存在椎间隙不稳或骨质疏松症等情况时，单纯植入融合器易出现融合器下沉，严重者需行翻修手术[14-15]。侧方椎体钉棒或钉板固定可在同一体位及同一切口下完成手术，创伤小且无需变换体位，但当手术节段受髂棘阻挡无法置钉或骨质疏松时需要行后路椎弓根螺钉固定[16]。后路附加双侧椎弓根螺钉可有效提供椎间稳定性，但需要变换体位，延长手术时间，增加并发症发生风险，加重患者经济负担。

近期Choi等[17]对侧路腰椎融合术附加单侧或双侧椎弓根螺钉的疗效进行比较，结果表明，两种方法手术效果相近，前者花费更低。本研究于侧卧位完成XLIF手术后，经Wiltse入路置入单侧椎弓根螺钉，由于未变换体位，因此缩短了手术时间，同样提供了较好的椎间稳定性。平均28.5个月的随访结果表明，该术式方便可行，疗效满意，为XLIF内固定方式提供一种新的选择。

3.3 手术并发症问题

肠管损伤及血管神经损伤是开展侧路融合手术时需要考虑的主要问题。充分钝性分离腹膜后间隙、纵行钝性分离腰大肌至椎间隙侧方、放置通道时手指有意识地将腹膜向腹侧拉开等是预防肠管、大血管及神经损伤的关键。此外，患者手术体位应为绝对的90°侧卧位，以利于术者正确判断融合器的植入方向；置钉时需将手术床尽量放平，确保钉棒固定于脊柱中立位，以免出现医源性损伤。本组患者无一例发生肠管、血管或神经损伤。

本组有3例患者出现轻度一过性曲髋无力（7%），均于术后1个月内恢复，考虑为通道对腰大肌牵拉所致。放置通道时全程钝性分离，尽可能缩短手术时间以减少腰大肌牵拉，是降低曲髋无力发生风险的重要措施。