老年股骨转子间骨折PFNA内固定失败的再手术策略

蒲志超，黄坤炳，薛 剑，谢伟勇，李献成

股骨转子间骨折常见于70岁以上的老年群体，绝大部分为低能量损伤，跌倒是最常见病因。及早手术治疗是降低患者致残致死率、减少卧床并发症、提高生活质量的首选方法。股骨近端防旋 髓 内 钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定治疗老年股骨转子间骨折安全、微创，目前被广泛应用于骨科临床[1]。但随之而来的螺旋刀片切割、退钉、髓内钉断裂所导致的髋内翻畸形、骨折不愈合等内固定失败病例也相应增加。据报道，PFNA治疗老年股骨转子间骨折内固定失败发生率为4%～25%[2-3]。本研究回顾性分析17例老年股骨转子间骨折PFNA内固定失败病例的临床资料，探讨其失败原因及再手术治疗策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年10月至2019年1月我科收治的17例老年股骨转子间骨折PFNA内固定失败患者纳入研究。其中男7例、女10例，年龄63～86岁，平均年龄（73.0±5.2）岁。患者未合并其他部位损伤，初次手术至翻修手术时间1～11个月。内固定失败原因：螺旋刀片切割股骨头11例、螺旋刀片退出3例、断钉3例。17例患者均有不同程度骨质疏松（腰椎及对侧髋部骨密度T值均≤-2.5），同时合并1～2种内科疾病（包括高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎等）。

1.2 术前准备

完善相关体格检查及实验室检查，予以心电图、胸部X线片、心脏多普勒、双下肢血管彩超检查，必要时行胸部CT扫描。通过标准骨盆X线片、患侧股骨全长正侧位X线片及双髋CT三维重建，了解PFNA内固定术失败的原因及患侧髋臼、股骨近端骨质情况。测量双下肢长度，观察患髋软组织条件。邀请相关内科医师会诊并对症处理合并症，最后进行术前评估，选择合适的再手术方案。

1.3 手术方法

手术由同一组医师完成，其中人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）11例、人工双极股骨头（artificial bipolar femoral head，ABFH）置换术6例，均采用SL生物型远端固定股骨假体柄（北京爱康宜诚医疗器械有限公司）。

硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，作患髋后外侧切口（长约15 cm），充分显露股骨近端及髋臼，取出内固定物，清除髋周瘢痕组织，在小转子上1.0～1.5 cm处截骨，取出股骨头，清理髋臼，从小到大依次磨挫髋臼，对于螺旋刀片破坏造成的髋臼骨缺损，以自体股骨头松质骨填塞植骨，根据试模大小选择合适的髋臼杯和内衬置入，最后处理股骨端。本组6例患者存在股骨大转子骨折未愈合且移位情况，需进行大转子重建，用钢丝或钛缆“8”字捆缚固定，恢复臀中肌张力。紧贴大转子股骨近端开口，从小到大依次扩髓，根据试模选择合适的股骨假体柄及股骨头置入、复位，检查髋关节稳定性和活动度，比较肢体长度，冲洗后放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 术后处理

预防性使用抗生素，观察并记录术后引流量，术后24～48 h拔除引流管。术后1 d嘱患者开始行股四头肌等长收缩及踝关节屈伸功能锻炼，口服利伐沙班片10 mg，1次/日，连续服药5周，预防双下肢深静脉血栓形成，同时口服骨化三醇、碳酸钙D3等抗骨质疏松药物。拔除引流管后患肢行持续被动运动，同时进行患侧髋、膝关节主动屈伸活动，每日量化功能训练，根据患者自身条件和手术情况确定扶助行器下地活动的时间，然后逐步开展负重活动。

1.5 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后引流量及肢体长度，术后1、3、6、12个月返院复查，之后每年复查1次，随访期间拍摄骨盆正位及患侧股骨全长正位侧X线片，观察假体初始固定及生存情况，采用髋关节Harris评分标准评价手术前后髋关节功能情况，包括疼痛、功能、畸形和关节活动度4个方面，满分为100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为中，＜70分为差[4]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，计数资料以例或率表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术时间60～175 min，平均手术时间（90±38）min；术中出血量300～1 100 mL，平均术中出血量（350±86）mL；术后引流量250～560 mL，平均术后引流量（320±70）mL。9例患者术后2 d拔除引流管后扶助行器下床活动，5例术后1周、3例术后2周下床在助行器保护下行走；术后3个月可完全负重。

随访时间12～25个月，平均随访时间（16.8±4.7）个月。随访期间未出现切口感染、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞并发症。术后1年X线片复查未见假体松动、下沉、脱位、假体周围骨折发生，骨质疏松情况逐渐改善，复查对侧股骨颈骨密度T值均在-2.5～1.0之间。髋关节Harris评分由术前（23.0±8.2）分改善至术后1年的（80.5±26.7）分，手术前后比较，差异有统计学意义（t=38.452，P＜0.001）。术后1年评定髋关节疗效：优8例、良7例、中2例，优良率15/17。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 PFNA术后内固定效果的影响因素

股骨转子间骨折属于关节囊外骨折，该部位血供丰富，骨折易愈合。PFNA内固定治疗应用广泛，但仍有一定的内固定失败率。尤其是对于老年股骨转子间骨折患者，内固定失败率较高，其手术效果往往存在多个影响因素[5-6]。

3.1.1 骨折类型和年龄因素 对于累及内侧骨皮质、小转子或波及多个平面的粉碎性骨折，复位较为困难；此外，粉碎严重者可能存在内侧或外侧骨质缺损，无法提供可靠的力学支撑，导致骨折复位后也不易维持。而老年患者伴有不同程度的骨质疏松，骨质疏松程度越严重，螺旋刀片对骨质的把持力越差，也越容易发生股骨头切割[7]，造成骨折端移位、骨折不愈合、髋内翻畸形等后果。

3.1.2 骨折复位质量 骨折复位质量对术后内固定效果有重要影响。Jin等[8]报道，股骨转子间骨折的稳定固定需要后内侧皮质的支撑。Gotfried[9]研究发现，所有伴大转子部外侧壁破损的四部分骨折患者，术后随访均出现股骨头颈骨块塌陷，因此认为外侧壁坚固对内固定器械起到重要支撑作用。如果后内侧皮质及外侧壁骨折复位不良，未达到有效支撑，加之骨折近端内侧骨性支撑不足，术后则存在头颈部剪切、滑移倾向，螺旋刀片对股骨头的切割风险随之增加。

图1 全髋关节置换（THA）+髋臼骨缺损自体骨植骨治疗老年左侧股骨转子间骨折PFNA内固定失败手术前后影像学图片（男，63岁）1A，1B PFNA内固定术前髋关节三维CT扫描 1C，1D PFNA内固术后1 d X线片 1E，1F PFNA内固术后3个月X线片示螺旋刀片中心性穿出股骨头，伴有髋臼骨缺损 1G～1I左髋内固定物取出术后3个月（初次手术后10个月）X线片及三维CT扫描 1J，1K THA（初次手术后10个月）术后1 d X线片 1L，1M THA术后3、6个月X线片 1N，1O THA术后1年X线片示左髋假体位置良好，未见松动断裂或假体周围骨折

3.1.3 螺旋刀片位置 Baumgaertnet等[10]提出，尖顶距（tip-apex distance，TAD）的大小与螺钉切出有显著相关性，当TAD＜25 mm时，很少发生内固定失效；当TAD＞25 mm时，螺钉切出股骨头的风险增大；TAD为45 mm时，螺钉切出股骨头的概率高达50%。螺旋刀片位置偏前或偏上、长度过短均可导致患者术后负重时内固定负荷增加，从而出现股骨头切割或退钉[11]。

3.1.4 康复训练时机 术后应根据患者骨质疏松程度、骨折类型、骨折复位及内固定情况，制定个性化康复训练计划，若过早进行患肢负重行走，可能导致螺旋刀片切割、松动甚至断裂，最终引起PFNA内固定失败[12-13]。

3.2 PFNA内固定失败的治疗策略

3.2.1 老年PFNA内固定失败患者的首选方案 老年股骨转子间骨折PFNA内固定失败后，由于骨折端移位、髋内翻畸形、患肢短缩，患者无法下地行走，长时间卧床将导致下肢肌肉萎缩、髋关节周围软组织挛缩、骨质疏松加重，甚至可能造成创伤性骨关节炎和股骨头坏死。此外，老年患者常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血压、冠心病等内科疾病，加之首次手术失败后可能出现的卧床并发症，这些都是致残致死的危险因素。

为使患者早期离床活动，恢复髋关节功能，提高存活率，再次手术仍是首选治疗方案[14-15]。D'arrigo等[16]治疗21例股骨转子间骨折内固定失败患者，其中19例行THA，2例行ABFH置换术，所有患者术后髋关节Harris评分均较术前显著改善。Shi等[17]对31例股骨转子间骨折内固定失败患者行抢救性非骨水泥型THA手术，平均随访时间47.5个月，Harris髋关节评分从术前平均28.4分提高到术后平均85.6分。Moon等[18]对96例股骨颈和转子间骨折内固定失败后行非骨水泥型THA的患者开展3～13年的随访研究，末次随访时Harris髋关节评分均明显改善，疗效满意。本研究中17例老年股骨转子间骨折患者PFNA内固定失败后选择THA或ABFH置换术，术后髋关节Harris评分改善，髋关节疗效优良率为15/17。

3.2.2 THA治疗老年PFNA内固定失败患者的禁忌证 THA或ABFH置换术均可用于治疗PFNA内固定失败的老年股骨转子间骨折。需要强调的是，部分老年患者因螺旋刀片切割股骨头而导致髋内翻畸形，但骨折端已愈合，此时一般不建议行THA，仅取出内固定物即可。THA禁忌证还包括：①合并严重内科系统疾患；②伴发各种急性炎症病变或髋部有感染灶；③伴有髋部神经性病变或髋部肌力不足；④病理性肥胖；⑤伴有下肢严重血管性疾病等。

3.2.3 全髋或半髋置换术选择 较多文献报道人工股骨头置换术（即半髋置换术）远期可导致髋臼软骨磨损病变[19-20]，但随着ABFH材料发展及设计理念的不断进步，其仍有一定的优势。具体采用全髋还是半髋置换术，需根据具体情况进行选择。本组中对高龄、身体状况差、髋臼退变不明显、髋臼无破坏的患者采用ABFH置换术，而对身体状况可、受伤前活动较多、预期寿命长、髋臼有破坏、退变严重的患者采用THA。

3.2.4 股骨假体选择 因伴有小转子骨折和/或股骨距的破坏，常规锥形股骨假体在股骨近端无法获得良好的稳定性，加之部分病例股骨近端髓腔出现骨质硬化和闭塞，一些患者伤前股骨近端髓腔即呈现“烟囱型”，因此建议采用生物型远端固定股骨假体柄，以便通过紧密的压配，增加假体与股骨髓腔的接触面积，提高假体初始稳定性，保证后期骨组织长入获得生物学固定，均匀分散应力，降低假体周围骨折发生率；同时避免骨水泥植入综合征的发生[21]，有利于转子间骨折愈合，允许早期下床活动。