基于数据发掘探究刘中勇教授诊治心衰病的临床用药规律*

罗兴滢 刘中勇

（1 江西中医药大学2017 级研究生 南昌330004；2 江西中医药大学附属医院 南昌330006）

心衰病患者明显的临床表现为心慌、气喘、肢体浮肿等。轻症患者主要表现为活动后出现呼吸困难，同时有略微气短、心慌，发作时间较短暂，休息后症状可获得比较显著的改善；重症患者主要表现为胸闷、气喘，伴有下肢水肿，发作时间较久，休息后也无法自行得到有效的改善。 西医学中的各类已知或未知原因而致的心力衰竭都归属于此范畴。 流行病学资料显示， 全世界心力衰竭患者约有1.17 亿人，其中中国心衰患者数量约为2 997.1 万，占世界的1/4左右。 近几年以来，我国心衰疾病患病人数正在逐年上升。 随着我国人口老龄化的加速，心衰病已逐渐成为危害我国居民身心健康的重大心血管疾病之一。 刘中勇教授为江西省名中医，在心血管疾病的诊治方面有自己独到的见解。 本探究以数据发掘为方法，研究刘中勇教授诊治心衰病的临床用药规律。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2018 年12 月～2019 年8 月期间江西中医药大学附属医院刘中勇教授诊治的心衰病门诊病案60 个，均为治疗有效病例。收治时间，疗效标准。

1.2 挖掘方法与指标 数据发掘采用SPSS24.0 统

计学软件，建立数据库，统计出每味药的运用次数，找出核心药味及其用药频次，剖析方剂组成规律，概括出治疗心衰病的方药配伍。

2 结果

2.1 中药使用情况 一共统计到68 味中药材，其中共计20 味运用次数超过20 次的中药材，由多到少依次为黄芪、党参、桂枝、当归、炙甘草、赤参、茯苓、川芎、赤芍药、白芍药、白术、橘皮、法半夏、桃仁、红花、泽泻、猪苓、枳壳、厚朴、麦冬，共计使用739次。 见表1。

表1 使用率最高的前20味中药

2.2 中药功能分析 运用次数在前20 味的中药中，解表药有桂枝，共采用48 次；活血化瘀药中包含赤参、川芎、桃仁、红花，共采用146 次；补气药中包含黄芪、党参、炙甘草、白术，共采用185 次；清热凉血药有赤芍药，共采用39 次；补血药中包含当归、白芍药，共采用85 次；理气药中包含橘皮、枳壳，共采用60 次；化痰止咳平喘药有法半夏，共采用34 次；利水渗湿药中包含泽泻、茯苓、猪苓，共采用99 次；化湿药有厚朴，共采用23 次；补阴药有麦冬，共采用20 次。 见表2。

表2 不同功效中药频次统计表

3 讨论

本研究纳入60 份门诊病案，统计到68 味中药材， 运用20 次以上的中药有20 味， 共计使用739次，说明这次数据发掘所得到的20 味中药是刘中勇教授诊治心衰病的最常用中药。

刘中勇教授治疗心衰病补气药和活血祛瘀药运用最多，表明刘中勇治疗心衰病尤其注重益气活血法的使用。 心阳虚损，气血不运，脉管瘀阻，反之又加重气血阴阳的亏虚，则可致心衰。 清代医家王清任擅长运用血府逐瘀汤治疗心衰疾病，《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。 ”加之生脉散或六君子汤有着更加显著的效果。 于桂芝等[1]以补气合用活血法诊治慢性心力衰竭患者120 例，选方为自拟益气活血汤，结果总有效率为88%，降低了患者的再住院率。 有诊疗病例[2]显示，运用益气活血类中药治疗心衰疾病效果明显。 益气活血药能够加强心肌细胞的收缩功能，降低心室重构的风险，增强机体的免疫力，有效调节心肌细胞能量代谢，从而降低心衰的致死率。 下面总结出刘教授用于治疗心衰病的常用方剂如下：

3.1 生脉散、六君子汤 主要药物有黄芪、党参、白术、茯苓、麦冬、炙甘草、橘皮、法半夏。 黄芪大补元气，党参甘平、补益生津，临床常用二者代替人参。生脉散的初衷主要是针对温热暑热耗气伤阴证，后世医家经过无数次的临床实践证明为益气养阴之主方。 六君子汤乃是在四君子汤的基础上加减而来，六君子汤具有补益脾胃、燥湿祛痰的功效。 采用这两首方剂治疗心衰疾病，可从肺、脾着手辨证施治。肺主气，脾主运化，气机调畅，运化功能正常，脏腑气血充沛；气机失调，则运化失常，气虚加之血瘀、痰浊，脉络不通，发为心衰。 方中黄芪、党参健脾益气、补中养胃；白术健脾燥湿；橘皮祛痰平喘；半夏止咳镇吐；辅以甘淡之茯苓渗湿健脾，茯苓、白术合而用之使健脾去湿之效更加显著，以促其运化；使以炙甘草甘温调中。 诸药并下，共奏甘温益气、调补脾胃、养心安神、顺气祛痰之功。 现代临床研究表明，橘皮具有促进胃酸分泌进而帮助消化，加强冠状动脉的血流量、调节血压、减缓心率、舒张小血管的功效[3]；同时六君子汤能够加强细胞的吞噬吸收功能和机体的免疫保护能力，调节肠胃蠕动，保持胃肠道健康状态[4]。

3.2 苓桂术甘汤 主要药物组成为茯苓、 白术、桂枝、炙甘草。 苓桂术甘汤是以茯苓搭配白术为主，具有健脾祛湿利水的作用，临床用以心衰病之阳虚水泛证的治疗。 方中茯苓、白术均有补气健脾、利水渗湿之功效，可使饮邪从尿液中去；桂枝温阳化饮、调理气机；炙甘草味辛甘，可解表化阳、培土制水、调和诸药。现代药理实验表明，苓桂术甘汤可以更好地改善患者的心功能指标与氨基末端B 型脑钠肽原，并具有保护心肌细胞，防止其损伤等功效[5]。

3.3 半夏厚朴汤、 二陈汤 药物主要有法半夏、厚朴、橘皮、茯苓、炙甘草。 汉代著名医家张仲景在《金匮要略》 中最早记载了半夏厚朴汤， 用于治疗梅核气。 二陈汤提出于《太平惠民合剂局方》，主治湿痰证。 二陈汤中的法半夏燥湿祛痰、和胃下气；橘皮既可理气化滞，又可助君药燥湿祛痰；佐以茯苓补中渗湿，炙甘草调胃和中、协调诸药。 合方共用有逐湿祛痰、顺气和中之功。该方可用于脾气虚加之痰湿壅盛型心衰的治疗。 半夏厚朴汤中的法半夏既可祛痰又可化结，还可以和胃下气；厚朴燥湿祛痰、顺气消满；茯苓味甘淡，具有利湿补脾之功，湿去则痰无滋生。通方并用，药味辛苦夹杂，相互为用，辛以行气化结，苦以燥湿降气，使郁邪得舒，痰浊得化，则痰气郁积之梅核气自去。虽梅核气和心衰病的发病原因不同，但是两者的发病机制相似。 心衰病以气血阴阳亏虚为本，气滞、瘀血、痰浊、水饮为标，本虚标实，形成心阳气虚、 血脉瘀滞； 而梅核气的发病机制为气郁痰阻，冲气上逆于胸膈以上。 两者发病原因虽不相同，但发病机制却相同，故均可应用半夏厚朴汤治疗，这是异病同治原则的体现。诸多临床研究显示，法半夏确有止咳平喘、消炎、止呕、抗衰老、减轻不良反应、镇静等功效，因此广泛用于临床[6]。

3.4 五苓散 茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝可组成五苓散，该方临床用于治疗心衰疾病，是从肺、脾、肾论治。肺主行水，肺的宣降失常，水道不通，水液的输布排泄失常甚至停滞，逐步化成痰湿；脾主运化，主运化水谷精微，日常饮食不当可致脾胃亏虚，脾失健运，难以运化水谷，积湿为痰，痰湿为病；肾主水，是指肾气具有主司和调度机体水液分布代谢的职能，若其职能失常， 则水液停于体内形成水饮之邪进而影响脏腑的生理功能。 五苓散最早用于治疗膀胱气化不利之蓄水证，有利水渗湿、温阳化气之功效，可用于治疗水饮凌心之心衰疾病。 其中泽泻甘淡利水渗湿为君药； 以茯苓、 猪苓增强泽泻的利水化湿之效，合而为臣药；辅以白术补中以运化水饮，辅以桂枝通阳化气以助行水。现代药理学研究表明，茯苓具有利尿作用，类似醛固酮等拮抗剂，可促进机体保钠排钾[7]。 茯苓能有效保护缺血心肌组织，对血栓加以抑制，缓解心衰等症状，同时减轻水肿，稳定粥样硬化斑块。

3.5 血府逐瘀汤 桃仁、红花、川芎、赤参、当归、白芍药、赤芍药、枳壳、炙甘草为血府逐瘀汤的主要成分。 著名医家王清任于《医林改错》中将血府逐瘀汤用于治疗头痛、胸痛等，屡屡效果显著。 血府逐瘀汤有着活血化瘀、理气止痛的功效，主要用于治疗胸中血瘀证。 其中桃仁破瘀祛滞而化燥，红花活血祛瘀以消痛，合为主药；赤芍药、川芎助君药活血化瘀；白芍药、当归养血益阴、清热活血；枳壳宽胸行气；炙甘草调和诸药。 并而用之，使瘀血化、新血生，则诸症可除，为治疗胸中血瘀证之主方。 现代研究表明，赤芍药确有抗血小板聚集、抵抗血栓形成、抗肿瘤因子、预防动脉硬化、调节血液黏度、舒张冠状动脉等功效[8]。

基于以上数据发掘结果可知，刘中勇教授诊治心衰疾病常从心、肺、脾胃、肾入手进行辨证施治，同时尤其注重补气、祛痰、化瘀、逐水药的使用。