神经内镜手术治疗高血压脑出血25例临床分析

卓少伟 黄柳军 师少春 张准仪 林小义 蔡树嘉 秦康威 郭少雷

随着微创技术的发展，内窥镜手术也被应用于原发性高血压性脑出血（HICH）的治疗［1］。与传统的开颅手术相比，神经内镜治疗HICH 有更好的疗效和安全性［2，3］。但内镜手术对HICH 患者预后的影响缺乏统一认识［4］。本文探讨神经内镜联合球囊导管经小骨窗微创手术治疗HICH 的临床效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：①有明确的高血压病史；②均有不同程度意识障碍，肢体偏瘫，瞳孔对光反应减弱或迟顿，但均未发生瞳孔散大；③脑出血量＞30 ml；④舒张压＞90 mmHg，收缩高压＞150 mmHg；⑤急诊手术。（2）排除标准：动脉瘤、动静脉畸形、静脉畸形或肿瘤相关的继发性脑出血。2018 年5 月至2019 年12 月陆丰市人民医院神经外科与中山大学附属第一医院神经外科合作收治的符合研究要求的患者共50 例，以神经内镜血肿清除术的25 例为研究组，以小骨窗开颅显微镜下清除血肿治疗的25 例为对照组。对照组中男性15 例，女性10 例；年龄29-72 岁，平均年龄（40.2±13.5）岁；服用抗血小板药3 例；术前GCS 评分（8.6±1.4）；出血部位发生在基底节壳核12 例、内囊6 例、外囊5 例、顶叶2 例，平均出血量是（55.3±16.6）ml；入院至手术平均时间（14.9±10.1）小时，治疗均执行两组患者的临床特征见表1。研究组中男性18 例，女性7 例；年龄32-78 岁，平均年龄（44.7±15.2）岁；服用抗血小板药2 例；术前GCS 评分（9.4±1.8）；出血部位与对照组相同，平均出血量是（56.2±15.8）ml；入院至手术平均时间（16.8±10.4）小时；两组术前一般资料比较无明显差异（P均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 手术方法（1）对照组：采用常规小骨窗开颅显微镜下血肿清除术。采用全身麻醉、直切口或弧形切开、直径3 cm 的小骨窗开颅，“+”字形或弧形切开硬脑膜，挑开蛛网膜，沿脑沟回处或经皮层造瘘用小脑压板牵开显露颅内血肿，显微镜（德国Zeiss 公司，型号：s88）下清除颅内血肿并作止血，修补硬脑膜，酌情放置引流管，回纳骨瓣并固定。（2）研究组：采用神经内镜联合球囊导管经小骨窗微创手术。患者全身麻醉后，患者术前头颅CT 扫描数据导入3D slicer 4. 8. 1 软件进行颅内血肿重建，确定脑内血肿体表投影，尽量选择功能盲区的皮层，设计长约5 cm 的手术入路直切口，行骨瓣直径为2.5-3 cm 的小骨窗开颅。“+”字形剪开硬脑膜后，避开重要血管区，挑开蛛网膜，沿脑沟回处用球囊导管向血肿中心方向逐步深入并扩张撑开脑沟回，置入配套管状脑压板（深圳市擎源医疗有限公司，型号：QKS-1800002）到达血肿拟定中心靶点部位。置入德国STORZ 公司30°或0°神经内镜观察镜，37℃温生理盐水冲洗血肿腔，吸引器小心吸除血肿，注意避免强力牵拉血肿，在血肿腔范围内反复冲洗并吸除血肿；更换不同角度的神经内镜，清除无法直视到的死角处血肿，对活动性出血应用双极电凝止血，不强求清除粘连脑组织的血凝块，液体明胶喷洒创腔，创面覆盖止血纱。血肿腔酌情放置引流管，术毕缝合硬膜，回纳骨瓣并固定。术后ICU 监护，控制血压于130-140/80-90 mmHg。

1.3 临床评价指标（1）手术相关指标：如手术时间、术中出血量、术后并发症、住院时间等。（2）神经功能相关指标：如GCS 评估病人意识障碍程度、NIHSS 评估神经功能恢复情况、改良Rankin Scale 评分量表（MRS）评估患者残疾程度或独立能力。

1.4 统计学分析采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

25 例患者均顺利完成手术，无术中并发症。术后1-3 d 内复查头颅CT，血肿基本完全清除者20 例（术后第一次复查CT 血肿量＜5 ml），少许残留者5 例（术后第一次复查CT 血肿5-10 ml）。

2.1 两组手术相关指标比较见表1。

表1 两组手术相关指标比较（n=25）

3 讨 论

3.1 HICH 的治疗HICH 是一种继发于高血压的出血性疾病，脑出血可对脑组织造成原发性或继发性损害［5］。原发性损伤主要表现为血肿占位性压迫脑组织所致的颅内高压或并发脑疝，它可能会威胁到患者的生命。由脑细胞损伤和溶血所释放的物质引起的继发性损伤可进一步引起脑组织水肿和功能障碍，加重病情［6］。因此，治疗脑出血的关键是消除占位性作用，清除血肿，降低颅内压，修复受损神经元，防止继发病理性损伤，尽快改善预后［7］。HICH 外科治疗方法主要包括：血肿腔穿刺置管引流术、开颅显微镜下血肿清除手术、神经内镜下脑内血肿清除术等，各有优缺点，适应证也各有不同［8］。目前对最佳治疗方案还没有达成共识。

3.2 神经内镜在HICH 治疗中的应用特点随着神经内镜技术的发展，神经内镜在HICH 中的应用的研究也越来越多。神经内镜与显微镜手术治疗相比，具有脑组织损伤小、疏散率高、手术时间短、死亡率低、并发症发生率低等优点［8］。其原因是：（1）神经内镜可实现多角度旋转，可在不同位置下彻底清除血肿；（2）内镜下良好的照明光线可以充分暴露病变，可减少对神经元和重要血管的损伤［9］。而手术开颅时间长，对患者的全身和大脑都有较大的损伤，术后易发生感染、器官衰竭、再出血、血栓形成等手术相关并发症。本研究结果显示研究组的手术相关指标优于对照组，体会到的优势是：（1）手术时间更短，减少了长时间麻醉造成的损害；（2）神经内镜具有放大倍数高、图像清晰等优点，可以帮助在手术中准确区分血肿边界，便于术中止血；（3）神经内镜可以进入位置深在的血肿腔内直接观察血肿情况，消除显微镜下超过直视范围的视野死角，从而较彻底地清除血肿；（4）开颅时间短，能够第一时间内有效清除血肿及止血、术野小、暴露小；（5）术中失血量少，一般不需要输血，可缓解临床输血困境；（6）接受神经内镜检查的HICH 患者有更高的疏散率，更低的并发症风险，继发脑损伤轻，功能障碍的恢复快，术后发生感染机率少，能降低病残率，缩短住院时间；（7）选择功能盲区的皮层入路，能够减少手术带来的二次损伤。但该手术方式也有不足：（1）需要经过一定的培训才能熟练掌握神经内镜手术；（2）目前尚缺少镜下清除颅内血肿完整配套的操作器械，术中止血需要一定的经验和技巧。

综上所述，用神经内镜联合球囊导管经小骨窗治疗高血压脑出血的手术方式，具有微创、直视、髙效等优点，同时减少并发症和死亡率，操作空间大且相对简单，照明效果好，具有开颅显微镜下清除血肿以及钻孔引流的微创效果，脑损伤轻微，可明显提升治疗效果，改善预后，建议推广应用。