针刺治疗20～30岁干眼症的临床观察※

高 芳

(山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

干眼症,又称角膜干燥综合征,是由于泪液质和量异常或动力学异常导致,其特征是泪膜稳态的丧失并伴有眼部不适症状[1]。其主要临床表现有眼干涩、异物感、眼胀痛、视疲劳、畏光、烧灼感、发痒、不能耐受烟尘环境等症状,是眼科门诊常见病之一。随着现代生活中手机及电脑普及、生活方式的变化,干眼症的发病率逐年上升,且呈现年轻化趋势。临床调查发现,有干眼症状的患者干眼症确诊率为67.9%[2]。刘菲菲等[3]对石河子大学在校生调查发现,干眼症患病率为84.61%。在干眼症患者的临床治疗中,主要采用补充人工泪液、糖皮质激素等各种滴眼液,虽然可以暂时改善症状,但是病情难以得到根本改善[4]。目前,干眼症的西医治疗已从原来的限于缓解症状的治疗转变为针对发病机制进行治疗,但这些方法仅限于眼表局部状态的调整,尚不能对泪腺状态给予改善,理想的治疗应该在无创伤的前提下促进泪腺自主分泌,而中医药治疗重视全身状态的调整,安全性更高。笔者运用针刺治疗干眼症患者取得显著效果,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年1—12月山西中医药大学附属医院收治的干眼症患者32例(共60只眼),其中男13例,女19例;年龄20～30岁,平均(24.73±2.51)岁;病程最短3周,最长14个月。

1.2 诊断标准 ①眼部有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一,泪膜破裂时间(BUT)≤5 s或泪液分泌试验(Schirmer I)≤5 mm/5 min,表面无麻醉,可诊断为干眼症。②眼部有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一,BUT≤5 s或5 mm/5 min＜Schirmer I≤10 mm/5 min,表面无麻醉,同时伴有角结膜荧光素染色阳性,可诊断干眼症[5]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准。②患者对本研究知情同意。

1.4 排除标准 ①眼部有器质性疾病或有严重角结膜炎、青光眼和眼外伤等疾病患者。②临床诊断有糖尿病、干燥综合征、甲状腺疾病等全身疾病的患者。③近1周采用其他疗法治疗的患者。

2 治疗方法

针刺主穴取百会、太阳、攒竹、睛明、瞳子髎、承泣、四白、迎香、合谷。配合远端取穴：三阴交、光明、足三里。每日1次,留针时间为40 min,20 min后行针1次,针刺10 d为1个疗程。睛明穴操作注意事项：嘱患者闭目,医者左手轻推眼球向外侧固定,右手缓慢进针,紧靠眶缘直刺13～25 mm,不捻转,不提插,出针后用棉棒按压穴位5 min,以防出血。针刺迎香穴时针尖朝向睛明穴方向平刺,患者有酸胀感向眼部传导。余穴常规针刺,行平补平泻法。针刺期间患者应饮食清淡,注意休息。

3 疗效观察

3.1 观察指标与疗效评定标准 ①观察眼部症状、泪液分泌量、泪膜破裂时间。②观察患者治疗前后的眼部症状评分：主症包括干涩感,次症包括异物感、烧灼感、针刺感、眼痒眼痛、畏光、眼红、视物模糊、易疲劳。主症按程度分为正常、轻度、中度、重度,分别计0、2、4、6分;次症按程度分为正常、轻度、中度、重度,分别计0、1、2、3分。双眼分别计分。疗效指数＝(治疗前症状评分－治疗后症状评分)/治疗前症状评分×100%。显效：疗效指数≥90%;有效：30%≤疗效指数≤89%;无效：疗效指数≤29%。总有效率＝(显效＋有效)例数/总例数×100%。

3.2 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件分析数据。正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示,非正态分布计量资料以中位数和四分位数[M(Q25,Q75)]表示,计量资料若满足“球对称”假设,可用随机区组方差分析;若不满足“球对称”假设,则利用“球对称”Huynh-Feldt校正系数ε校正自由度;计数资料以例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)症状评分比较 治疗10、20 d后,患眼的症状评分均低于治疗前;治疗20 d后,患眼的症状评分低于治疗10 d后,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 32例干眼症患者治疗前后症状评分比较[分,M(Q25,Q75)]

(2)泪液分泌量和泪膜破裂时间比较 治疗后,泪液分泌量和泪膜破裂时间均较治疗前升高,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 32例干眼症患者治疗前后泪液分泌量和泪膜破裂时间比较(±s)

表2 32例干眼症患者治疗前后泪液分泌量和泪膜破裂时间比较(±s)

注：与治疗前比较,▲P＜0.05。

时间 例数 眼数(只) 泪液分泌量(mm/5 min)泪膜破裂时间(s)治疗前 32 60 5.68±3.20 2.04±1.56治疗后 32 60 10.53±4.86▲ 5.53±2.76▲

(3)临床疗效 32例干眼症患者(60只眼)治疗后,显效22只眼,有效30只眼,无效8只眼,总有效率为86.7%(52/60)。

4 讨论

西医认为干眼症与炎症、免疫、细胞凋亡及性激素水平变化等有关[6],治疗主要以改善症状为主。干眼症属于中医“白涩症”范畴,由于津液不能润泽目睛,造成目珠干涩。《灵枢·口问》曰：“液者,所以灌精濡空窍者也……液竭则精不灌,精不灌则目无所见矣,故命曰夺精。补天柱,经侠颈。”最早记录了针灸治疗干眼症。

针刺治疗20～30岁的干眼症患者,一是考虑到本年龄段的患者对针刺敏感性较高,神经传导功能较年长者有一定优势;二是中医认为干眼症以眼局部不适症状为标,相关脏腑功能失调为本,所以采取针刺眼部主要穴位以治其标,配合远端取穴调节脏腑功能以治其本。与药物治疗相比,针刺可以直达病所,刺激神经兴奋,促进泪腺主动分泌泪液,从而改善泪腺功能,发挥正常作用。本研究中,患者治疗后眼局部干涩等症状评分明显降低,泪液分泌量、泪膜破裂时间均高于治疗前(P＜0.05),说明针刺治疗干眼症疗效确切,无创伤,远期疗效较好。

干眼症的发生一是由于津液生成不足,不能润泽目睛;二是津液输布不及。《灵枢·大惑论》曰：“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”《灵枢·五癃津液别》曰：“五脏六腑之津液,尽渗于目。”五脏六腑精气充足,则能视万物,察秋毫,辨形状,别颜色,表明该病与五脏六腑密切相关。本研究中,针刺治疗采用标本兼治、局部取穴和远端取穴的方法,调畅全身气机,沟通脏腑,增加眼部血液循环,改善泪腺功能,缓解干眼症[7]。眼周有丰富的血管、神经,目内眦处分布有眼动脉分支及三叉神经分支,针刺睛明穴可引起海绵窦膨胀,使泪道管腔关闭而使泪液溢出,同时泪囊和鼻泪管开放后较前空虚,对泪腺产生反馈信号,引起泪腺分泌泪液[8]。

研究发现,针刺睛明、攒竹、丝竹空、瞳子髎、太阳穴可以促进泪液分泌,增加泪腺中乙酰胆碱的含量[9]。迎香穴早在明代就有治疗眼疾的记载,后多用于治疗眼部急症,此穴下方分布有面动脉与静脉分支,眶下神经与面神经颊支、颧支吻合丛。笔者经过临床实践发现,迎香穴对面部毛细血管扩张、改善面部微循环有一定作用,针刺时可根据病变的部位调整针刺角度和方向。治疗干眼症时,在此穴下方与皮肤呈45°角进针,刺到骨面凹陷处时再将针身紧贴骨面向睛明穴方向平刺3～5 mm,行平补平泻法使针下得气,患者可感觉到较明显的酸胀感传导至眼球,泪液随之流出。《眼科心法要诀》曰：“白眼痛病不红肿,红丝赤脉沙涩疼,肺脾湿热兼伏火,须辨赤脉三阳经……从上而下者太阳也,从下而上者阳明也,从外至内者少阳也。”干眼症在经脉上与太阳经、阳明经及少阳经联系较为密切,故针刺组方配穴以三阳经使用腧穴数及腧穴总频次最高。笔者选取百会、太阳、攒竹、睛明、瞳子髎、承泣、四白、迎香、合谷为主穴配伍运用。百会贯通任督二脉,疏通一身之精气;太阳、攒竹、睛明、瞳子髎直接作用于眼窍,以疏通眼络,使诸脉之精气上注于目而气和目明;承泣、四白滋阴清热,调畅眼周气血;迎香为手、足阳明经交会穴,可通调两经经气,疏泄两经风热;合谷为手阳明大肠经原穴,可调理人体气机,达到理气活血的作用。远端取穴：三阴交、光明、足三里。三阴交为足三阴经交会穴,可补益肝肾,养血荣筋,调和气血。光明宣畅肝胆经脉之壅滞,调和气血,为胆经络穴,沟通肝胆表里两经,善治各种眼病。足三里是胃经合穴,脾胃为后天之本,起到强身健体的作用。远端取穴蕴含了“治病必求本”的思想,可调节人体自身正气。

在针刺治疗过程中,眼部症状随着治疗时间的延长逐渐减轻,眼干涩等症状较治疗前有明显改善,针刺可以双向调节性激素水平,抑制细胞凋亡,双向调节免疫功能,改善睑板腺形态,促进泪液分泌,改善干眼症症状。然而,在临床中也有一些问题存在,如同一例患者一只眼治疗有效,而另一只眼在治疗期间却始终无效,这种情况的发生是否与医生操作有关?或与所选穴位的操作手法有关?或与取穴是否得当有关?如果医者与患者面对面操作时,双侧穴位同时单手进针,右手操作左侧患眼比较顺手,左手操作右侧患眼则比较碍手,针刺的角度、深度、力度可能会改变,这样治疗双侧的效果应该也会有变化。临床发现,针刺眼周穴位治疗眼底疾病时,浅刺针感只能到达眼球表面,深刺则针感较强,可以扩散到整个眼球,有明显的治疗效果,所以针刺的方向和进针的深度也非常重要。其二,所选穴位的针刺手法在针灸技术中也占主导地位,正如多种单式针刺手法用于各类眼病,那么对于不同程度的干眼症所取穴位手法也应不同。排除操作原因后,可能与取穴有关,本研究同一例患者双眼取穴相同,如果干眼症的严重程度不同,则取穴也应有所变化,可能会出现疗效不同的结果。适当加减穴位重新选穴组方是否行之有效、取穴与干眼的严重程度是否成正比还有待证实。单一的针刺治疗可能不能满足特殊病例的治疗,干眼症的发生因素也较复杂,针刺可能只对一般功能异常导致的干眼症疗效明显,今后治疗的方向是否考虑增加其他疗法,发挥穴位的功效是重点。

目前,治疗干眼症不再是以促进泪液分泌为目的,而更要重视泪液分泌的时效性保护,因此,针刺治疗干眼症的研究应该与干眼症的发病机制密切结合。如何对泪液分泌进行时效性的保护,如何选取有效穴位或精简配穴有待深入研究,在今后的研究中应该结合电生理学和分子生物学等现代先进技术进一步探索。