中药联合激光治疗糖尿病性黄斑水肿的Meta分析

冯建军

(山西省中西医结合医院,山西 太原030013)

糖尿病性黄斑水肿(diabetic macular edema,DME)是糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)的主要并发症,是导致糖尿病患者视力下降及致盲的主要原因之一[1]。目前,临床治疗DME常使用激光光凝术,但部分患者效果并不理想,且光凝术本身就可引起视网膜水肿[2]。有报道指出,中药联合激光治疗对DME效果明显[3-5]。因此,本文系统评价中药联合激光治疗DME的临床疗效,以探究中医药在DME治疗中的作用。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索数据库包括Pub Med、Ovid、ScineceDirect、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普期刊数据库、万方数据库。中文检索词为“中药and激光and糖尿病性黄斑水肿”。英文检索词为“(Traditional Chinese medicine)and(Laser)and(Diabetic macular edema)”。

1.2 纳入标准 ①临床随机对照试验(RCT),包括单盲、双盲或非盲临床试验。②对照组仅行激光方案治疗。③干预组为中药联合激光治疗。

1.3 排除标准 ①不符合纳入标准。②非RCT。③尚未完成的试验研究。

1.4 干预措施 中药联合激光治疗方案及单用激光治疗方案,且两组激光治疗方法相同。

1.5 结局指标 ①黄斑水肿消退情况判断标准：黄斑区荧光素渗漏消失,视网膜肿胀消失,为黄斑水肿完全消退;黄斑区荧光素渗漏范围缩小＞20%,为黄斑水肿部分消退;否则为不变或加重。②视力变化判断标准：治疗后视力增进≥国际标准视力表2行为视力进步;治疗后视力减退≥国际标准视力表2行为视力下降;否则为视力无变化。治疗前视力低于0.1者,则以视力增减0.02为标准判断视力进步或下降。

1.6 文献筛选与资料提取 根据纳入、排除标准筛选文献。文献质量评价和数据提取由2名评价员独立完成,并交叉核对,意见不一致时通过讨论解决或由第三者裁决。对缺乏的资料通过与作者联系进行补充。数据提取包括文献基本信息、患者的一般情况、干预措施、结局指标、采用的统计学方法和结果、作者的结论等。

1.7 文献质量评价 纳入研究的方法学质量采用Jadad量表进行评分,评价内容包括：①随机分组方法是否恰当,随机分配方案是否隐藏。②是否采用盲法。③试验组与对照组基线资料是否一致。④是否有研究对象失访、退出,如有,是否在统计学分析时做恰当处理后采用意向性分析。总分1～5分,1～2分为低质量研究,3～5分为高质量研究。

1.8 统计学方法 根据资料的类型及评价目的选择效应量和统计分析方法完成Meta分析。对于连续变量,当结果测量采用相同的度量衡单位时应选择加权均数差(WMD)表示;当结果测量采用不同的度量衡单位,如采用不同的量表时,则应选择标准化均数差(SMD)表示;分类变量采用比值比(OR)表示,并给出95%可信区间(CI)。文献间异质性检验用卡方检验(α＝0.05),通过卡方检验判断数据有无统计学意义。若P＞0.1,I2≤50%则说明异质性可以接受,采用固定效应模型进行分析;若P＜0.1,I2＞50%,则认为各研究结果间存在异质性,选择随机效应模型进行分析。如P＜0.1且无法判断异质性来源,不能进行数据合并,则行描述性分析。计数资料采用OR及其95%CI为疗效分析统计量,采用漏斗图识别潜在的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出文献188篇(其中英文文献2篇,中文文献186篇);随后剔除重复文献110篇后,剩余文献78篇;再次初筛后排除文献67篇,剩余文献11篇;最后经文献质量评价后,排除文献3篇,最终有8篇文献符合纳入标准。治疗方案为中药＋激光方案和单纯激光方案,治疗结局为观察治疗3个月后的视力及眼底情况。

2.2 纳入文献的基本特征 入选的8篇文献共444例(759眼)患者,其中试验组380眼,对照组379眼。两组基线资料均有可比性,其中有2篇文献[4,6]未对研究对象的年龄进行描述。

2.3 方法学质量评价 入选的8篇文献均为低质量(Jadad评分均为2分)研究,均无分配隐藏描述及进行治疗意向性(ITT)分析。8篇文献均未提及使用盲法。见表1。

2.4 结果

(1)黄斑水肿消退情况比较 经异质性检验,8个试验间不存在异质性(χ2＝11.17,P＝0.13),其基线资料具有可比性,采用固定效应模型进行综合分析。中药联合激光方案组黄斑水肿消退情况优于单纯激光治疗组,差异有统计学意义[OR＝3.43,95%CI(2.3～5.11),P＜0.01]。(见图1,扫描标题右侧二维码查看,下同)

(2)视力改善情况比较 经异质性检验,8个试验间不存在异质性(χ2＝8.05,P＝0.33),其基线资料具有可比性,采用固定效应模型进行分析。中药联合激光方案组视力改善情况优于单纯激光治疗组,差异有统计学意义[OR＝2.77,95%CI(2.01～3.82),P＜0.01]。(见图2)

(3)偏倚分析 对纳入的8篇文献进行漏斗图分析,图形明显不对称,提示存在发表偏倚,推测已发表的文章研究结果无意义或结果无效的可能性更大,也有可能来自低质量的小样本试验,方法设计差或分析不足。(见图3)

3 讨论

3.1 中药联合激光治疗DME方案分析 本研究共纳入8篇文献,入选文献在糖尿病黄斑病变的分级方面各有不同,张伟等[2]、马小淳等[6]、孙瑞雪等[7]等均未描述研究对象的黄斑水肿分级,其余5篇文献虽然对黄斑水肿分级有描述,但不尽相同。各研究的激光波长不同,张伟等[2]、梁俊芳等[4]均采用波长为532 nm的激光;孙瑞雪等[7]采用波长为547 nm的激光,其余5篇文献未对激光波长进行描述。各研究的激光治疗方式不同,张伟等[2]采用改良格栅光凝治疗;梁俊芳等[4]、马小淳等[6]采用格栅光凝治疗;黄小东等[1]、刘路宏等[5]、李金霞等[8]采用黄斑区格栅光凝及全视网膜光凝治疗;孙瑞雪等[7]采用格栅全视网膜光凝治疗;王素卿等[9]采用弥漫性光凝、局灶性光凝、格子样光凝治疗。各研究的糖尿病黄斑病变的中医辨证、治则及处方不同,黄小东等[1]、张伟等[2]、梁俊芳等[4]、刘路宏等[5]、马小淳等[6]、李金霞等[8]认为DME属于气阴两虚证,以益气养阴为治则;孙瑞雪等[7]认为DME属于阴虚燥热证,以滋阴凉血、平肝健脾为治则。王素卿等[9]未对研究对象进行辨证分型,而以活络止痛为治则,使用中药均为自拟方,且组方各有不同。此外,入选文献的疗效标准也不完全一致,为数据的合并分析和疗效评定带来一定的困难。希望在今后的研究中能够达到共识,形成规范、统一的临床治疗方案。3.2 中药联合激光对糖尿病性黄斑水肿的疗效分析DME是导致糖尿病患者视力损害的主要原因之一,主要采用视网膜光凝术治疗,但光凝术的效果有限,有时会造成视网膜二次损伤。研究发现,中药联合激光治疗DME可减轻激光对视网膜的损伤[1-9]。中医认为,黄斑色黄属脾,脾主水液,运化水湿,若脾失健运,脾虚则运血无力,水湿停留于黄斑区则造成黄斑水肿。本研究结果显示,中药联合激光治疗组在黄斑水肿消退及视力改善方面明显高于单纯激光治疗组,为临床治疗DME提供新思路和新方法。

表1 8篇文献方法学质量评价内容

但本次研究纳入文献的质量整体偏低,样本数量较少,糖尿病视网膜病变的中医辨证分型不统一,中药施盲难度大,中药成分、病例选择和疗效判断标准不一致。因此,应对本次分析结果持审慎态度,期望以后开展高质量、大样本及更严谨、科学的临床研究,以期为中药治疗糖尿病性黄斑水肿提供更加可靠的循证学证据。