《伤寒论》上热下寒证5首经方浅析

王一迪,唐尊昊

(山东中医药大学,山东 济南250355)

在临床诊疗过程中,单纯的一证比较少见,更多的是多证并见。笔者在临床跟诊及读书学习过程中发现,寒热错杂的上热下寒证多见且治疗棘手,本文试从原文和方义方面分析此证的由来、病机与治法。上热下寒证的错杂之处不仅在于病性兼有寒热,而且存在寒热病位的特殊性。笔者认为,此处的“上”“下”并非特指上下二焦,而是指头、面、胸膈部位出现阳热火热症状的同时,中下二焦出现寒证表现,而《伤寒论》中5首经方针对的病机、症状表现也与此相符[1]。

1 《伤寒论》上热下寒证5首经方

现将《伤寒论》中涉及上热下寒证的5首经方的病因病机、证的由来、主症列表如下。见表1。

表1 5首经方的病因病机、证的由来、主症

由表1可知,上热下寒之“上热”可以发生在“热郁胸膈”“胃上”“胃”等上中焦,“下寒”可以发生在“胃下”“脾”“脾肠”等中下焦。其中,中焦既是常见病变部位,也是用药重点部位。

1.1 栀子干姜汤 本方从条文描述上看,“身热不去,微烦”“丸药大下之”,可见上焦有热,而大下又伤及中阳,出现上热下寒病机。从以方测证的角度看,栀子苦寒,清上热以除烦,干姜辛热,温中焦以祛寒。寒热并用的组方原则是治疗的关键,辛开苦降,补泻兼施,相反相成的配伍意义深刻,为临床提供了很好的思路。其中,栀子在5首方剂中只出现1次,苦寒除内热而解微烦。本方药味虽简,然柯琴曰：“寒因热用,热因寒用,二味成方,而三法备矣。”[2]

此外,柯琴认为,栀子干姜汤并无涌吐之功,方后注中“得吐者,止后服”更是莫须有之说。《神农本草经》中栀子“味苦寒,主五内邪气,胃中热气面赤”,苦寒当降泄,亦不可奏涌吐之功,而栀子豉汤之吐全在于豉之熏,参见瓜蒌散以豉调服即可知。

1.2 黄连汤 观其证可见,此则上(胸中有热)中(胃中有邪气)下(腹中痛)三焦俱病,胸脘胃上有热,扰胃气上逆,故欲呕吐。胃中有邪气,邪气者,寒邪之气也,主收引凝滞,主痛,故见腹中痛。

黄连苦寒清上热,兼降逆止呕,干姜辛热温下寒,兼以止痛,为方中主药;桂枝温通,宣达上下阳气,和表里,以消除寒热格拒;半夏辛开散结,降逆止呕;人参、大枣、甘草补益脾胃,以和升降之机。而仲景组方之法,除简单的三焦并治之外,更能把握病机,师半夏泻心汤而立法,三焦俱病,调其脾胃枢机,则上下寒热自能和顺,此方有泻心汤之意,独加桂枝一味,揣其立意,虽无大下之法,亦不离苦寒误治。此外,宋版《伤寒论》中,方后有“疑非仲景方”之说。

1.3 干姜黄芩黄连人参汤 此证寒热之错,同是自误治而来的变证。仲景认为“本自寒下”“复吐下之”,继而导致寒热格拒,“食入口即吐”。从病位、寒热及用药来看,黄芩、黄连清胃热,干姜温脾寒,人参补脾扶正;从病机及仲景临证思路来看,“寒下”“寒格”“逆”“食入口即吐”,提示病性为寒凉伤中,治寒以热药,当用干姜、人参补益扶正,而此处病机深入,发生了寒盛格拒药食,则以黄连、黄芩反佐通其格拒,助进服药物。此方亦是误治之变证,因变证不甚,寒热未结而仅是相阻,故取泻心汤之半,也是治疗寒热的核心角药——干姜、黄芩、黄连,配合人参养胃气,辅干姜温寒。故黄芩、黄连之用,一是助进服药物,二是配伍干姜、人参,师泻心汤之法,解相阻之寒热,因病位不深,不食则不吐,故知吐非他因而因寒格,故不用半夏、生姜止呕。

1.4 麻黄升麻汤 本方病机为肺热脾寒,肺热则有肺痿、肺痈之咽喉不利、吐脓血症状;脾主四肢,主运化,脾寒则有手足厥逆、泄利不止症状。《金匮要略》云：“肺痿之病,何从得之……或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之?”[3]察原文可见,“伤寒六七日”,提示见伤寒之证日久,而病程中或因发热,或因汗出,伤阴液也,必见“便难”,方有“大下后”一说,故病因病机与肺痿、肺痈相符,而快药下利,必伤脾胃之阳,而成脾胃之寒,上热下寒由此成矣。

此病因伤寒误治,表阳被郁,热在上焦,故以麻黄、升麻宣发郁阳,取肺痈当以宣解之法;知母、黄芩、葳蕤、天冬、石膏、芍药清热滋阴,取虚热肺痿当以养阴清虚热之法;病久且重,当虑及血分,以当归补益阴血;快药下利,脾阳不振,以茯苓、桂枝、白术、干姜、甘草温阳补脾。

笔者认为,《伤寒论》以辨证准确、用药精当而享有盛誉,然见病知源,得病之情,当知治之大体也,虽处方宜小而精,然此病仲景坦言“为难治”,有是证者当用是药,虽不足以美言“四两拨千斤”,仍不离乎“重剂起沉疴”,亦是为辨证精当,不惧乎药味药量!

1.5 乌梅丸 本方乃厥阴病篇蛔厥之方剂,原方虽赘又主久利,然大段文字以言蛔厥,未明久利之机,故先探讨蛔厥之病机。张仲景不仅用药精当,限于当时的历史条件,其用言也力求简练,非特殊情况一般不赘言病机,此处用近百字,定有其意所在。

甫一开始,以脏厥举例以对比,若乃脏厥,“其人躁无暂安时”,而蛔厥者,“病者静而复时烦者”,何以故?继而引出蛔厥的原因,即蛔虫之性。蛔性喜温恶寒,其扰动不安,因体内寒热不同,“上入其膈”说明膈胃之间有热,脾肠之间有寒也。既源于上热下寒,故治以清上温下以治本,安蛔止厥以治标。

针对上热下寒的病机,以及蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏的特性而制方。蜀椒、桂枝、干姜、附子、细辛为辛热药,温脾肠之下寒,且以辛伏蛔;黄连、黄柏清膈胃间上热,且以苦驱蛔;病家得食而呕,势必有损脾胃之气血化生,故当归、人参、白蜜、米粉调补气血,乌梅重用,且以苦酒浸泡,增大药力,以酸制蛔,为主药。此外,针对病情,嘱其“先食饮服”,以恢复正常纳食。

2 小结

以上5首经方中,栀子干姜汤组方最简单,亦是栀子在寒热并用唯一出现的经方,提示后人苦寒配辛温,不仅可以用芩、连之属,当知犯何逆,随证治之。黄连汤与干姜黄芩黄连人参汤,视其所伍,均可看作泻心汤类方,察其条文,均可见寒热明显有所错杂,或寒热升降失常而腹痛、呕吐,或寒热相阻不通而格拒。麻黄升麻汤,方虽杂而理尚明,只因仲景善以简便廉验而否认其不可开较大处方,何异乎盲人摸象也?乌梅丸方与麻黄升麻汤同属厥阴病篇,病象复杂而立法明确,根据上热下寒与蛔虫之性而制方,又因不独用驱虫之药,性味配伍得当,故又主久利,皆有所谓“伏其所主而先其所因”者也!此外,通过分析可以看出仲景立方半夏泻心汤的重要性,山东省名老中医姜建国教授临床自制“乾坤方”,便师法半夏泻心汤,临证用之,颇为有效。

《伤寒论》中涉及的5首治疗上热下寒的经方,是多具争议之方,亦是多有奇效之方。寒热错杂之证,于患者难述,于医者难辨,故历来争议颇大。今之观证者,皆辨寒热阴阳;今之罹疾者,寒热几不独见。仲师观证而为后世立法,吾辈当师其法而不泥其方,更不需争议其方,临证用之即可。