胸腔镜与开胸手术方式对食管癌患者围术期单肺通气时Qs/Qt炎性因子淋巴结清扫的影响

张 彪，李俊青，顾江魁

(安徽医科大学附属阜阳医院, 安徽 阜阳 236000)

我国食管癌死亡率仅次于胃癌，且近年来食管癌发病率呈上升趋势、发病年龄趋于年轻化[1,2]，这要求除加强早期筛查力度外，也需配合临床积极有效的治疗。尽管放射治疗也有根治的可能性，但临床仍以手术为主要治疗手段，且强调早诊断、早治疗。食管癌术式众多，以开腹术、胸腔镜术为主要，胸腔镜以创伤小、出血量少等优势也在食管癌中得以发展[3,4]，且随着近年来胸腔镜术的不断发展，其应用范围不断扩大。但2种术式在淋巴结清除效果、预后等方面争议较大，且食管癌术中为提供良好视野需采用单肺通气模式，但这会影响患者肺内分流率(Qs/Qt)而引发严重并发症[5]。基于此，现选取在我院行食管癌术的患者作为研究对象，观察2种术式在单肺通气、炎性因子等临床效果。研究结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:前瞻性的选取2017年7月至2019年10月在我院行食管癌术的58例患者作为研究对象，按患者自身意愿分为两组。传统开胸术患者记为对照组，26例，男19例、女7例；年龄42～79岁，平均年龄(68.57±10.50)岁；肿瘤直径2.5～5.9cm，平均直径(3.51±1.03)cm；TNM分期，Ⅱ a期21例、Ⅱ b期5例。胸腔镜术患者记为观察组，32例，男23例、女9例；年龄47～81岁，平均年龄(64.03±9.42)岁；肿瘤直径2.3～4.5cm，平均直径(2.82±0.86)cm；TNM分期，Ⅱ a期26例、Ⅱ b期6例。纳入标准：①所有患者均经病理学检查确诊为食管癌；②临床资料完整，且患者依从性强；③均符合开胸术/胸腔镜术指征；④患者均知情，并同意配合各项干预。排除标准：①家族史或临床史精神疾病患者；②合并其他肿瘤、消化道炎症、先天性消化道畸形等；③既往胸腹部手术史；④复发、远传转移、纵隔淋巴结肿大及重大脏器功能障碍者；⑤缺失随访资料，或中途退出治疗者。两组患者肿瘤直径、临床分期等一般资料比较均无显著差异(P>0.05)，具可比性。所有患者均知情并签署知情同意书，且本研究获医学伦理委员会批准。

1.2方 法

1.2.1开胸术:常规铺巾消毒，桡动脉穿刺置管且行双肺机械通气。取右侧卧位，于左侧第5肋骨后外侧做切口(15～20cm)，暴露术野后游离胸腔段食管并清扫淋巴结；胸腔操作完成后，术中沿食管裂孔向左侧切开膈肌长约8cm，游离胃部并制作管状胃后行胸部吻合，且吻合完毕后留置胃肠减压管、营养管。

1.2.2胸腔镜术:常规铺巾消毒，桡动脉穿刺置管且行双肺机械通气。取左侧卧位，于右侧腋中线第6/7肋间做观察孔(约1.5cm)，于腋中线第4肋间、肩胛骨前缘第5肋间、肩胛下角线第8肋间做操作孔(约1cm)，游离食管并行纵隔淋巴结清扫，清扫完全后置管并缝合切口；改平卧位，于脐上缘、剑突沿双侧弓内侧2cm各做1个长切口(0.5～1cm)，置镜后入腹腔探查，并游离切断胃网膜左血管、胃短血管，清扫贲门旁淋巴结，扩张食管裂孔后打开左胸锁乳突肌前缘、颈部浅肌群，暴露颈段食管、且保护喉返神经并提行胃行胃与食管吻合，留置引流管，无活动性出血后逐层缝合切口。两组患者均由同一组麻醉医师实施麻醉方案。

1.3观察指标:①单肺通气Qs/Qt。采集两组患者在单肺通气开始前5min(记为T0)、开始后5min(记为T1)、开始后10min(记为T2)、开始后30min(记为T3)以及开始60min(T4)的桡动脉、颈内静脉血，采用血气分析仪获取动脉血PH值、二氧化碳分压(partial pres-sure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)以及混合静脉血氧饱和度((mixed venous oxygen saturation，SvO2)、血氧分压(mixed venous blood oxygen tension，PvO2)。肺毛血细管血氧含量(Ce`O2)=(Hb×1.31×SaO2)-PaCO2/0.8+149，动脉氧含量(CaO2)=Hb×1.31×SaO2+PaO2×0.003，混合静脉血氧含量(CvO2)=Hb×1.31×SaO2+PvO2×0.003，Qs/Qt=(Ce`O2-CaO2)/(Ce`O2-CvO2)×100%。②临床指标。包括手术时间、出血量、住院时间及淋巴结清除数。③炎性因子。收集两组患者术前、术后2d的外周静脉血，酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis faetor-α，TNF--α)、白细胞介素-8(interleukin-8，IL-8)。④预后。所有患者出院后每月固定时间行随访，调查术后并发症、生存时间。并发症包含肺不张、肺部感染、吻合口瘘等。

2 结 果

2.1Qs/Qt:两组患者Qs/Qt水平均随时间变化的趋势并且时间因素的作用随着分组的不同而不同(P<0.05)。两组患者术后各时点(T1、T2、T3、T4)Qs/Qt水平均显著升高(P<0.05)；同时点比较，观察组T1、T2、T3的Qs/Qt水平显著高于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组不同时点Qs/Qt比较

2.2临床指标:两组患者手术时间、淋巴结清除数上比较均无显著差异(P>0.05)，但观察组出血量、住院时间显著低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.3炎性因子:两组患者术前TNF-α、IL-8水平无显著差异(P>0.05)；观察组TNF-α、IL-8水平在术后2d以术前与术后2d差值上显著低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组患者治疗前后炎性因子比较

2.4预后:所有患者出院前留取联系方式并行随访，截止2019年12月，随访时间1～28个月，平均随访(16.83±10.10)个月。观察组生存时间(16.53±10.28)个月，对照组生存时间(17.19±10.51)个月，两组患者生存时间比较差异不具有统计学意义(t=0.246，P=0.807>0.05)，生存状态比较无显著差异(Log Rank =0.490，P=0.480>0.05)，见图1。

图1 两组患者KM生存曲线比较

2.5并发症比较:虽然对照组总发生率略高于观察组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组患者并发症情况比较n(%)

3 讨 论

食管癌是发生于食管上皮组织的恶性肿瘤，其发生与遗传、亚硝胺、水质、微量元素、慢性疾病等密切相关[6,7]。食管癌早期症状多为胸骨不适、灼烧、针刺或牵拉痛，进食后有滞留或哽噎感，症状时重时轻、时短时长，患者健康意识不强就与消化道慢性疾病相似临床症状，导致早期诊断效果不佳。但随影像学、内镜技术(如超声内镜、电子色素放大内镜等)及分子生物学(如癌胚抗原、微RNA等)的发展，临床早期诊断效果得到了显著提高，但这也就要求临床医师需尽可能的制定适合患者的治疗方案一提高生活质量、延长生存时间，甚至是达到根治食管癌的效果。

根治性切除术是治疗食管癌最重要的治疗手段[8]，但因食管解剖关系复杂其手术难度较大，而单肺通气的应用为临床提供了清晰术野，利于医师清晰解剖学关系，有效缩短治疗时间、提高切除效果。单肺通气不仅可防止术侧肺部分泌物、血液进入非术侧肺部，且避免术侧肺膨胀不利于手术操作[9]，但食管癌患者术前身体机能较差、合并病较多，行单肺通气期间会出现肺内分流(也就是患者每分钟心排出量中未经肺内氧合而直接进入左心的血流量)增加而表现为Qs/Qt升高，进而发生低氧血症、急性缺氧性血管收缩、肺缺血再灌注及肺水肿等事件[10]；值得注意的是，若在单肺通气期间给予氧浓度过高反而会引发氧毒性，增加生理死腔、低氧血症。本组案例结果显示，两组患者随着单肺通气时间的推移Qs/Qt呈先升高后降低的变化趋势，但胸腔镜术患者Qs/Qt在T1、T2、T3时要显著高于对照组，这可能是胸腔镜术胸腔基本处于密闭状态，且在手术操作过程中引发导管移位导致Qs/Qt较高，其后肺内残余气体随手术排除而T3、T4后Qs/Qt逐渐降低。这提示，在食管癌术患者行单肺通气时，无论是对开胸术还是胸腔镜术都需要做好应对策略，尤其是针对胸腔镜术患者来说。尽管胸腔镜术单肺通气时更容易增加肺内分流水平，但出血量、住院时间及术后2d的TNF-α、IL-8等要显著低于对照组患者(P<0.05)，且淋巴结清除效果等同于开胸组。开胸术临床经验丰富且适应性广泛，但需切断肋骨创伤大、操作过程中易压迫下腔静脉而影响呼吸功能，术后疼痛程度深、康复效果慢、并发症多。胸腔镜术无需撑开肋间而有效缩小创伤、视野经腔镜扩大更利于局部操作、组织分离采用超声刀其出血量少，且较清楚辨别喉返神经分支、营养血管等组织降低神经损伤，因此手术应激所引发的炎症反应较轻、康复效率较快[11]。可以说，2种手术都有各自的优缺点，如开胸术也存在肺内分流增加且手术打击大，而胸腔镜术除对肺内分流影响较大且对病情也有较多要求，如胸腔黏连严重、远处转移、边界不清晰者都不适宜胸腔镜，因此，食管癌选择何种术式收益更大仍需依据实际情况制定。本研究除选择样本较少可能导致的数据偏差外，也未就两组患者术后生活质量进行比较，仍有待于后需更为严谨的大样本研究。

总而言之，胸腔镜术、开胸术对食管癌均有淋巴结清除、并发症及生存时间上效果相当，但胸腔镜术在缩短住院时间、减弱炎性反应上更具优势，而开胸术单肺通气的Qs/Qt水平较低；临床医师选择何种术式，需综合考虑。