腹腔镜下胆囊切除术与小切口胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效观察及其对免疫功能的影响

方 剑，开 喆，陈祝明

(安徽省安庆市第一人民医院/广东医科大学附属安徽安庆医院肝胆胰脾外科，安徽 安庆 246000)

胆囊结石是肝胆外科常见的胆囊良性疾病之一，结石不仅对胆囊黏膜产生刺激，引发胆囊炎，且结石可造成胆管阻塞、胆汁淤积，若不及时治疗可导致更为严重的并发症，是良性胆系疾病死亡的重要原因之一，手术治疗是临床治疗胆囊结石的主要方法[1]。小切口胆囊切除术是开腹胆囊切除手术方法，但其术中的视野较小，对胆囊及周围结构组织的探查和操作均受限[2]；而腹腔镜微创技术不仅对患者造成的创口小，患者术后恢复更快，而且在腹腔镜下操作，手术视野广阔清晰，更利于医师进行操作[3]。手术操作均可引起患者术后免疫水平的变化，对患者手术效果产生影响，因此本次研究对两种手术方式患者的治疗效果及免疫功能的影响进行比较，旨在为临床制定患者手术方案提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：2017年10月至2019年4月我院普外科择期手术治疗的胆囊结石患者104例，男性43例，女性61例；年龄32～58岁，平均年龄(46.3±8.6)岁，病程1～17个月，平均病程(10.2±3.1)个月。诊断标准：患者入院时均伴随胆绞痛、右上腹隐痛等临床症状，经腹部彩超或X线等影像学检查诊断为胆囊结石[4]。纳入标准：①均符合胆囊结石相关诊断标准；②无免疫性肝病导致T淋巴细胞水平失衡的患者；③患者均知情并签署同意书。排除标准：①胆囊、胆管良恶性肿瘤者；②精神疾病或意识障碍，治疗依从性差的患者；③对手术不耐受，或术中突然因素转为开腹手术的患者；④心、脑、肾等系统严重疾病，或孕妇和哺乳期妇女。采用简单随机分组法将患者分为试验组和对照组，每组52例，试验组患者予以腹腔镜下胆囊切除术治疗，对照组患者予以小切口胆囊切除术治疗。本次研究在我院医学伦理委员会审核通过并监督下进行。

1.2方法：两组患者均取仰卧位，予以气管插管的方式进行全身麻醉，对术区进行常规铺巾消毒。对照组患者在麻醉消毒后，于患者右侧肋缘下方沿腹直肌作一长度约5cm的纵形手术切口，逐次打开腹壁各层进入腹腔，探查胆囊及周围结构，并对其进行暴露分离，采用顺行或逆行法游离胆囊，使用单极电刀对胆囊床进行电凝，缝合创口冲洗消毒，确认无出血和胆汁漏出后，留置引流管，逐层关闭腹腔，结束手术。试验组患者取头高脚低位仰卧位，在常规麻醉消毒铺巾后，采用四孔操作法，于脐下缘作放镜口，充入CO2建立气腹，气腹压力控制在10～12mmHg，另再分别于剑突下端、腋前线和右肋弓下交界下端、锁骨中线与右肋弓下交界下端做操作孔，置入腹腔镜，在腹腔镜下进行探查，辨别“三管一壶腹”，探查胆囊及周围组织血管等并进行分离、切断等操作，采用顺行或逆行法游离胆囊，在这一过程中注意对活动性出血位置进行电凝止血，冲洗腹腔确认无出血后，留置引流管，解除气腹，撤出腹腔镜操作器械，缝合手术切口，结束手术。两组患者术后均予以抗感染、镇痛等对症处理。

1.3检测：采集患者治疗前后清晨空腹外周血液5mL，抗凝后24h在室温避光环境下进行相关处理，使用美国BD FACSCalibur流式细胞仪对患者T淋巴细胞亚群水平(CD3+T、CD4+T和CD8+T)进行检测。

2 结 果

2.1临床疗效比较：试验组患者总有效率显著高于对照组患者(χ2=6.31，P=0.012)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较n(%)

2.2手术相关指标比较：治疗后，试验组患者手术切口总长度、手术时间、术中出血量显著低于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术相关指标比较

2.3术后相关指标比较：试验组患者术后住院时间、肛门排气时间、下床活动时间显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后相关指标比较

2.4免疫功能比较：治疗后，试验组患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组免疫功能指标比较

2.5术后并发症比较：试验组患者术后并发症合计发生率显著低于对照组(χ2=3.96，P=0.047)，见表5。

表5 两组患者术后并发症情况比较n(%)

3 讨 论

本次研究发现试验组患者手术情况及术后恢复情况均显著优于对照组，胆囊结石引起胆汁淤积，造成胆囊体积增大，与周围组织、血管的粘连严重，在小切口胆囊切除术中，胆囊对医师操作视野造成遮挡，致手术医师手术区域狭小，手术难度大，手术用时长[5]，且在术中进行胆囊及周围组织探查时，极易损伤腹腔脏器和周围血管神经，造成术中出血量较多[6]，同时在开腹手术中需要应用纱布垫对患者肠道进行包裹，这一操作对患者肠道浆膜产生刺激，导致术后肠道功能恢复较慢，肛门排气时间较长，甚至引起术后腹胀、肠粘连等并发疾病，延长患者住院时间。而利用腹腔镜四孔操作法，减小了腹壁创口长度，并且术中通过腹腔镜能够多角度的调整手术视野，增宽手术操作空间，降低了手术难度，减少了腹腔内的损伤，因此采用腹腔镜手术的患者手术时间、术后恢复更快。利用电刀产生的高热，促进组织蛋白的分解和凝固，能够有效减少剥离胆囊时的出血，且腹腔镜手术避免了术中纱布垫的使用，减少了手术对胃肠道的刺激，因此肠道功能恢复更快，肛门排气时间短。

手术创伤可能引起患者术后出现严重的应激反应，而术后应激反应可刺激患者交感神经和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质的激素分泌功能，促肾上腺皮质激素水平升高，促进皮质醇(Cortisol,COR)分泌，适当的应激反应可以促进机体创伤的修复，但过度持续的应激反应可导致患者出现免疫抑制的情况，本次研究中两组患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均降低，即两组患者术后均出现应激反应导致的免疫抑制，但本次研究中试验组患者CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平均显著高于对照组，即试验组术后应激反应程度较对照组轻。试验组采用腹腔镜手术治疗，切口及术中操作对患者造成的损伤均小于对照组患者，因此术后出现应激反应的程度轻，同时在高俊等[7]对不同胆囊切除术对患者免疫功能的影响研究中报道，腹腔镜手术中建立CO2气腹，CO2在适当压力下合成HCO3-离子，使细胞发生酸化，从而减轻手术导致的应激反应，减轻了免疫抑制作用，因此试验组CD3+T、CD4+T和CD4+T/CD8+T水平较对照组高。在Dong J等[8]对COR的研究中发现，COR能够通过抑制脂多糖刺激的RAW264.7巨噬细胞核因子kB信号，和抑制丝裂原活化蛋白激酶的磷酸化，达到抑制巨噬细胞系炎症反应的作用，活化巨噬细胞数量减少，抗原呈递过程减少，活化T淋巴细胞水平的减少。

不论是小切口胆囊切除术还是腹腔镜胆囊切除术均对医师操作熟练度及解剖知识掌握要求较高，但手术方式不同术后效果存在一定差异，本次研究发现试验组治疗总有效率显著高于对照组，术后并发症发生率显著低于对照组。在既往研究[9]中发现，胆囊切除术后发生术后感染的原因可能是胆囊标本过大，在分离切断时发生胆囊破裂，胆汁或结石污染腹腔，引发感染，但小切口胆囊切除术较腹腔镜手术患者术后更易发生感染，主要是小切口胆囊切除术属于改良开腹手术，虽然手术切口缩小了，但仍然增加了腹腔与外界的连通，导致术后感染的发生概率增加。发生胆瘘的主要原因是胆囊管、胆囊动脉残端发生坏死或夹闭不牢，导致术后胆管渗漏，或腹腔出血，造成患者出现术后急性腹膜应激症，腹腔镜手术较小切口手术在腹腔进行操作时，对副肝管、迷走胆管等细小的胆囊结构的分离、切断更为精细，避免了术中胆管损伤，造成术后迟发性的出血和胆汁外漏，出现胆漏，最终造成胆瘘。鉴于此，腹腔镜胆囊切除术较小切口胆囊切除术对患者治疗效果更好，患者术后发生并发生的概率更低。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术较小切口胆囊切除术对胆囊结石患者治疗效果更好，损伤更小，免疫抑制作用更小，术后恢复更好。